Kasalxonaga yotqizilgan bemor kasalxonada qamoqdan omon qolishi ehtimoli qanday?

By 08.09.2021 08.09.2021

O'pkaning metastatik, kichik hujayrali bo'lmagan karsinomasi, surunkali obstruktiv o'pka kasalligi (KOAH) va gipertoniya bilan og'rigan 66 yoshli ayolda nafas qisilishi va bel og'rig'i bor. Tachypnea va xona havosida kislorod bilan to'yinganligi 84% ni hisobga olmaganda, uning hayotiy ko'rsatkichlari normaldir. KTda uning kasalligi va umurtqa pog'onasiga yangi metastazlar borligi aniq ko'rsatiladi. Siz oldindan ko'rsatmalar va kod holati haqida munozarani boshlaysiz. Almashish paytida bemor reanimatsiya bo'yicha ko'rsatma so'raydi. Qanday qilib uning kasalxonada hibsda saqlanib qolish ehtimoli haqidagi savollariga eng yaxshi javob bera olasiz?

Kalit ochkolar

  • Reanimatsiya imtiyozlari haqida bemorlar bilan suhbatlashish qiyin bo'lishi mumkin.
  • Bemorlar qamoqdan omon qolish imkoniyatlarini o'rtacha 60,4% ga yuqori baholaydilar.
  • Kasalxonada hibsga olingan kattalar uchun o'rtacha omon qolish-bo'shatish darajasi 17% dan 20% gacha.
  • Keksa yosh, malignite, siroz, OITS va buyrak etishmovchiligi yomon natijalar bilan bog'liq.
  • Izolyatsiya qilingan yurak kasalliklari (ya'ni angina, miokard infarkti, konjestif yurak etishmovchiligi va qopqoq etishmovchiligi) hibsga olingandan keyin omon qolish darajasi bilan bog'liq.

Qo'shimcha o'qish

  • Chan PS, Krumholz HM, Nichol G va boshq. Kasalxonada yurak hibsga olinganidan keyin defibrilatsiyani kechiktirish. N Engl J Med . 2008; 358: 9-17.
  • Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Kattalar kasalxonada yurak to'xtatish ritmlari va natijalari. Crit Care Med . 2010; 38 (1): 101-108.
  • Quill TE, Arnold R, Orqaga AL. "Hamma narsani" istagan bemorlar bilan davolanish imtiyozlarini muhokama qilish. Ann Intern Med. 2009; 151 (5): 345-349.
  • Tulskiy JA. Oldindan ko'rsatmalar berishdan tashqari: hayot oxiridagi aloqa qobiliyatlarining ahamiyati. JAMA . 2005; 294 (3): 359-365.

Fon

Reanimatsiya holati bilan bog'liq munozaralar ko'plab kasalxonalar uchun qiyin. O'rnatilgan munosabatlarning yo'qligi, cheklangan vaqt, bemorning his-tuyg'ulari va umumiy ilmiy ma'lumotlarni bitta bemorga qo'llash qiyinligi murakkab o'zaro ta'sirga birlashadi. Vaziyatni yanada murakkablashtiradigan bemorlar tez-tez haqiqiy bo'lmagan umidlarni kutmoqdalar va ularning omon qolish imkoniyatlarini yuqori baholaydilar.

Tajriba shuni ko'rsatadiki, ko'plab bemorlar shifokorlar noaniq agressiv reanimatsiya choralarini ko'rib chiqadigan narsalarga intilishadi. Kardiopulmoner reanimatsiya (KPR) natijalari to'g'risida ma'lumotli munozaradan oldin, bemorlar tirik qolish ehtimolini yuqori baholashga moyildirlar. 1 2009 yilda Kaldjian va uning hamkasblari bemorlarning hibsga olinganidan keyin omon qolish bo'yicha o'rtacha taxminlari taxminan o'rtacha 17% bilan taqqoslaganda 60,4% ni tashkil etganligini aniqladilar. Kardiyak hibsga olingan taqdirda KPR, ularning haqiqiy yashash ko'rsatkichlari to'g'risida xabardor qilinganidan so'ng, ularning kod holatini o'zgartirishni tanladi. 1,2

Bemorlarning avtonomiyasi va qonuni, 1990 yilgi bemorni o'zini o'zi belgilash to'g'risidagi qonunda belgilab qo'yilganidek, shifokorlar bemorlar bilan reanimatsiya bo'yicha istiqbolli qarorlarni qabul qilishda javobgarlikni bo'lishishini talab qiladi. 4 Birgalikda qaror qabul qilish bemorning prognozi va ilgari bildirilgan istaklari doirasida qabul qilish bo'yicha asosiy munozarani talab qiladi. Bu shunchaki ilgari to'ldirilgan avans ko'rsatmalarini tasdiqlashni o'z ichiga olishi mumkin. Keyinchalik murakkab munozarada bemorning ishlash darajasi, o'tkir va surunkali kasalliklarning prognozi va odatdagi reanimatsiya protseduralari to'g'risida ma'lumot olish uchun chuqur suhbat talab qilinishi mumkin. Bemorning nuqtai nazarini tinglagandan so'ng, qabul qiluvchi shifokor bemorning kasalxonada hibsda saqlanib qolish ehtimoli to'g'risida mavjud ma'lumotlarni sharhlab berishi mumkin.

Ma'lumotlarni ko'rib chiqish

So'nggi 40 yil ichida yurakni to'xtatishning umumiy omon qolish darajasi deyarli o'zgarmadi. Tibbiy yordam ko'rsatishda erishilgan ko'plab yutuqlarga qaramay, o'rtacha kattalardagi qamoqqa olingan bemorlarning atigi 17% kasalxonadan chiqqunga qadar omon qoladi. 3 Ushbu tirik qolish darajasiga turli omillar ta'sir qiladi, hibsga olishdan oldin ham, ichki qamoqdan ham. Klinik tajriba ko'pchilik shifokorlarga yurak to'xtab qolgandan keyin bemorning omon qolish va hayot sifati uchun qanday ehtimoli borligini sezishga imkon beradi. Biroq, birgina latifaviy dalillar bemorga va ularning oilasiga kod holati to'g'risida qaror qabul qilish uchun zarur bo'lgan ma'lumotlarni taqdim etmaydi.

Besh bemorning uchtasi kasalxonada hibsga olinganidan omon qolishlariga ishonishadi; faqat 17% qiladi.

Ko'pgina tadqiqotlar bemorni yurak xurujidan omon qolish ehtimoliga ta'sir qiladigan omillarni o'rganib chiqdi. Tadqiqotchilar yoshi, irqi, saraton tashxisining mavjudligi yoki yo'qligi va shu bilan birga keladigan kasallik kabi omillarga alohida e'tibor berishdi. Kattaroq yoshdagi yurak to'xtab qolgandan keyin bo'shashib qolish ehtimoli pastligi bilan sezilarli darajada bog'liqligi ajablanarli emas. 5,6

Ehlenbax va uning hamkasblari shifoxonada KPR o'tkazilgan 65 va undan katta yoshdagi Medicare bemorlarining 433,985 nafar bemorlarining tibbiy ma'lumotlarini tekshirdilar. 5 Yoshi kattaroq va malakali hamshira muassasasida oldindan yashash yashash darajasi pastligi bilan bog'liqligi aniqlandi. 5 Hatto biron bir tadqiqotda hibsga olingan o'limning yuqori yoshini belgilashga imkon berilmagan bo'lsa-da, yosh umumiy tirik qolish ehtimolini teskari shaklga ta'sir qiladi, 85 va undan yuqori yoshdagi kishilar kasalxonaga yotqizilish uchun omon qolish uchun atigi 6% imkoniyatga ega (1-rasmga qarang) , 18-bet). 1,5,6

Yurak hibsga olinganidan keyin o'limni bashorat qilish uchun birgalikda kasallik darajasi ishlatilishi mumkin. Kardiopulmoner reanimatsiya Milliy reestri (NRCPR) ma'lumotlarini ko'rib chiqishda hibsga olingandan keyin yomon prognozni keltirib chiqaradigan o'ziga xos kasalliklar aniqlandi. 6 Umuman olganda, bemorda ilgari mavjud bo'lgan qo'shimcha kasalliklar qancha ko'p bo'lsa, ularning omon qolish ehtimoli shunchalik past bo'ladi. 6 Jigar etishmovchiligi, o'tkir qon tomir, immunitet tanqisligi, buyrak etishmovchiligi yoki diyalizning mavjudligi pastroq yashash darajasi bilan bog'liq edi (2-rasmga qarang, o'ngda). 6,7

Qattiq nogironlik, koma yoki vegetativ holat deb belgilangan qabul paytida yomon ishlash holati yomon oqibatlarga olib kelishi mumkin edi. 6 Tushunarliki, gipotenziyasi bo'lgan bemorlar va vazopressorlar yoki mexanik ventilyatsiya talab qiladiganlar, hibsga olinganidan keyin omon qolish darajasi pastroq bo'lishadi. 6

Saraton tashxisining mavjudligi hibsga olinganidan omon qolish imkoniyatini ko'rib chiqishda qiziqishning yana bir prognostik omilidir. Klassik ravishda, CPR ushbu bemor populyatsiyaga befoyda aralashuv deb o'ylardi. Bemorlarning ushbu pastki qismidagi o'ziga xos xususiyatlar prognozga ta'sir ko'rsatdi va ko'plab tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, saraton kasalligi hibsga olingandan so'ng, umumiy hayot darajasi atigi 6,2% ni tashkil qiladi. 8 Omon qolish darajasi metastatik kasallik, gematologik yomon xastaliklar, ildiz hujayralari transplantatsiyasi tarixi, yurak xujumida hibsga olinganlar va yurak hibsga olinishi kutilgan statsionar bemorlarda past bo'ladi. 8,9

Shakl 1: Kasalxonaga yotqizilgan kattalardagi yosh va yurakdan keyingi o'lim o'limi

Darhaqiqat, kasalxonada davolanish bosqichma-bosqich yomonlashish yo'lini tutgan saraton kasallari 0% hayot darajasini ko'rsatdi. 9 Metastatik kasallikka chalingan bemorlarda hibsga olishdan oldin ishlashning yomon holati, ayniqsa, omon qolish ehtimoli pastligini hisobga olgan (bu intuitiv, bosh barmoq qoidalariga ko'ra, saraton kasalligi yomonroq natijalarga olib keladi). 8

O'sib borayotgan dalillar hibsga olinganidan keyin omon qolish ehtimoli irqiy guruhlar o'rtasida teng emasligini ko'rsatmoqda. Xususan, qora yoki oq bo'lmagan poyga CPRdan yuqori darajada foydalanish va omon qolish darajasining pastligi bilan bog'liq (3-rasmga qarang, o'ngda). 10 Medicare kasallari orasida Ehlenbax va uning hamkasblari qora tanli va oq tanli bo'lmagan bemorlar KNHga duchor bo'lish ehtimoli ko'proq, ehtimol DNR holatini tanlamasliklari ehtimoli kam bo'lgan. 5,10 Garchi bu ushbu populyatsiyalar orasida tirik qolish darajasidagi farqlarni hisobga oladigan bo'lsa-da, ushbu topilmalar tibbiy yordamdagi irqiy nomutanosibliklar ehtimoli haqida xavotirlarni keltirib chiqarmoqda. Keyingi kogort tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, yurak xurujidan keyin qora tanli va oq tanli omon qolish ehtimoli kam bo'lgan. 10 Biroq,tuzatilgan tahlil shuni ko'rsatdiki, ushbu farqlar ushbu bemorlarga tibbiy xizmat ko'rsatadigan tibbiyot markazi bilan chambarchas bog'liq. Shuning uchun, garchi hibsga olinganidan keyin oq bo'lmagan bo'lish yomonroq natijalarga olib keladigan bo'lsa-da, xavfning oshishi ushbu bemorlarning aksariyati umumiy KPR samaradorligi ko'rsatkichlari yomon bo'lgan shifoxonalarda davolanishi bilan bog'liq. 5,10

Omon qolish nafaqat bemorlar KPRni o'tkazish to'g'risida qaror qabul qilishda e'tiborga olishlari kerak. Reanimatsiyadan keyingi hayot sifati ham e'tiborga olishni talab qiladi. Qizig'i shundaki, tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, yurak xurujidan omon qolganlarning ko'pchiligi orasida nevrologik natijalar odatda yaxshi. 3

Shakl 2: Kardiyopulmoner reanimatsiyadan keyin omon qolish bilan bog'liq kasalxonaga yotqizishdan oldin kasallanish

Hibsga olinishgacha buzilgan miya faoliyati bilan omon qolganlarning taxminan 86 foizi uni bo'shatishda saqlab turishadi va omon qolganlarning ozgina qismi oxir-oqibat miya o'lgan deb e'lon qilinadi. 3 Shunday bo'lsa-da, yomonroq nevrologik va funktsional natijalar uchun xavf tug'diradigan peri-hibsga olish omillari mavjud. Shok ritmidan hibsga olish uchun defibrilatsiyaga o'tish vaqti asosiy hal qiluvchi omil hisoblanadi. 11 Defibrilatsiyaga vaqti ikki daqiqadan ko'p bo'lgan bemorlarda yurak hibsga olinganidan keyin doimiy nogironlik xavfi ancha yuqori. 11

Reanimatsiyadan so'ng koma holatida, klinik natijalar yomon natijani aniq taxmin qilish uchun ishlatilishi mumkin. 12 Hibsga olinganidan uch kun o'tgach, o'quvchilarning reflekslari, kornea reflekslari yoki yo'qligi yoki ekstansor vosita reaktsiyalarining yo'qligi yomon prognostik ko'rsatkichlardir. 12 Odatda, agar bemor uch kun ichida uyg'onmasa, nevrologik va funktsional buzilishlarni kutish mumkin. 12 Kasalxonadan chiqqunga qadar omon qolgan bemorlar uchun 50% dan ko'prog'i uyga chiqarilishi mumkin. 3

Biroq, qariyb to'rtdan bir qismi reabilitatsiya yoki malakali hamshiralar muassasasiga yangi joylashtirilishi kerak. 3

Ishga qaytish

Bemorga o'pkaning progressiv malignanligi va KOAHning kuchayishi sababli ikkinchi darajali gipoksiya bilan yotqizildi. U ilgari ko'rsatmalarga ega emas edi, shuning uchun kasalxonaga yotqizilgan kasalxonada, onkolog bilan birgalikda, kasallikning rivojlanishi, prognozi va qolgan vaqtdagi maqsadlari to'g'risida tushuncha haqida batafsil suhbatlashdi. Uning yurak xurujining omon qolishi bilan bog'liq savollariga to'g'ridan-to'g'ri uning yoshiga, qo'shma kasalliklariga va rivojlangan malignite mavjudligiga qarab 5% dan 10% gacha baho berildi.

Shakl 3: Yil va irq bo'yicha, kasalxonada yotqizilganidan keyin kasalxonadan bo'shatilish uchun omon qolish

Ushbu ma'lumotni eshitgandan so'ng, bemor: "Men hali hammasi bajarilishini xohlayman", deb javob berdi. Kasalxona shifokori unga qarshi kurashmoqchi bo'lgan his-tuyg'ularini tan oldi, ammo unga "hamma narsa" nimani anglatishini o'ylab ko'rishni iltimos qildi. Do'stlari va oilasi bilan mulohaza yuritish uchun qo'shimcha vaqt ajratgandan so'ng, bemor kasalliklarga yo'naltirilgan davolanishni davom ettirishni istashi, ammo yurak yoki o'pka hibsga olingan taqdirda reanimatsiya qilishni istamasligi aniq edi.

Oxir oqibat uning gipoksiyasi antibiotiklar, steroidlar va bronxodilatatorlar yordamida yaxshilandi. U onkologik klinikada qo'shimcha kimyoviy terapiya va palliativ nurlanishni kuzatish bilan uyga chiqarildi.

Pastki chiziq

Kasalxonaga yotqizilgan kattalar uchun yurak hibsga olingandan keyin bo'shatish uchun o'rtacha yashash darajasi taxminan 17% ni tashkil qiladi. Ko'pgina omillar bemorning omon qolish imkoniyatini pasaytiradi, jumladan, yoshi, ishlash darajasi, malignite va ko'plab komorbidiyalar mavjud. TH

Doktor Neagl va Doktor Vaxsberg - kasalxonachilar va Chikagodagi Shimoli-G'arbiy Universitet Tibbiy Markazining shifoxona tibbiyoti bo'limida o'qituvchilar.