Xoletsistektomiyadan so'ng o't pufagidagi qoldiq toshlar: Adabiyotni o'rganish

By 08.09.2021 08.09.2021

Ochiq va laparoskopik usullardan so'ng o't pufagini to'liq olib tashlamaslik o't pufagidagi toshlarning qoldiqlariga olib keladi. Eng keng tarqalgan taqdimot - qorin og'rig'i, dispepsiya va sariqlik. Xoletsistektomiyadan so'ng o't pufagida qoldiq toshlar bo'lgan bemorlarda diagnostika usullari, boshqarish usullari va natijalari haqida xabar berish uchun adabiyotlarni ko'rib chiqdik.

MATERIALLAR VA USULLAR:

Medline, Google va Cochrane kutubxonasi 1993 yildan 2013 yilgacha qoldiq o't toshlari, xoletsistektomiya sindromi, o't pufagidagi toshlar, o't pufagi qoldig'i, kist kanalining qoldig'i va subtotal xoletsistektomiya qidiruv so'zlari yordamida ko'rib chiqildi. Tanlangan maqolalardan olingan bibliografik ma'lumotlar ham tahlil qilindi. Baholanadigan parametrlarga demografiya, aniqlash vaqti, klinik ko'rinishi, diagnostika usuli, aralashuv xususiyati, tosh joyi, jarrohlik topilmalari, bajarilgan protsedura, toshning to'liq tozalanishi, oqibatlari va kuzatuvi kiradi.

Natija:

1993 yildan 2013 yilgacha olingan 83 ta maqoladan 22 tasi qo'shilish mezonlariga javob berdi. Ko'pgina seriyalarda asosiy tashxis ultratovush / kompyuter tomografiyasi bilan aniqlangan. Magnit-rezonans tomografiya / magnit-rezonansli xolangiopankreatografiya va endoskopik retrograd xolangiopankreatografiya yordamida kalkulyatsiyani lokalizatsiya qilish va safro yo'llarini ajratish amalga oshirildi. Bir necha qatorda tashxis endoskopik ultratovush, operatsiya ichidagi xolangiogramma va perkutan transhepatik xolangiografiya bilan aniqlandi. Laparoskopik jarrohlik, endoskopik usullar va ochiq jarrohlik davolashning eng keng tarqalgan usullari edi. O't pufagidagi toshlarning qoldiq joylari o't pufagining qoldig'i, mukozal kanal qoldig'i va oddiy o't yo'llari bo'lgan.

Xulosa:

To'liq bo'lmagan o't pufagi olib tashlanganidan keyin o't pufagidagi qoldiq toshlar xoletsistektomiyadan keyingi muhim oqibatdir. Tugatish xoletsistektomiyasi (ochiq yoki laparoskopik) - o't pufagi qoldiq toshlarini boshqarish uchun adabiyotda keltirilgan eng keng tarqalgan davolash usuli.

KIRISH

Laparoskopik xoletsistektomiya endi simptomatik o't toshlarini davolash uchun oltin standart hisoblanadi. Ammo ba'zi bemorlarda simptomlar operatsiyadan keyin ham saqlanib qolishi mumkin. Bularga yuqori qorindagi og'riqlar, sariqlik bilan yoki sariqliksiz dispepsiya kiradi. Xoletsistekomiya sindromi bilan og'rigan bemorlarning ozgina qismi, ayniqsa uzun kistik kanaldagi qoldiq tosh yoki o't pufagi qoldig'ida litiyazning qaytalanishi sababli simptomatikdir. [1,2]

An'anaviy xoletsistektomiyadan so'ng o't pufagini to'liq bo'lmagan holda olib tashlash hollari juda kam ko'rinadi. [3,4] Laparoskopik davrda, o't pufagini bexosdan olib tashlash hollari aniq qayd etilmagan, ammo ochiq xoletsistektomiya bilan aytilganlarga qaraganda bir oz ko'proq bo'lsa kerak. [5] , 6,7,8,9,10,11,12,13,14,15] O't pufagining to'liq bo'lmagan rezektsiyasi laparoskopik xoletsistektomiyalarning 13,3% gacha uchraydi. [16] Tugallanmagan rezektsiya qilish sabablari orasida operatsiya paytida o't pufagi fossasining yomon vizuallashuvi, yopishqoqlik, bir vaqtning o'zida yallig'lanish, ko'p qon ketishi yoki adenomiyomatoz tufayli tug'ma duplikatsiya yoki bir soatlik stakan konfiguratsiyasi kabi o't pufagi morfologiyasi mavjud. [9,17]

Taqsimlangan toshlarni tashxislash va boshqarish qiyin bo'lishi mumkin. Tarkibida kaltsi bor bemorlarning aksariyati jarrohlik aralashuvni talab qiladi. Bizning maqsadimiz xoletsistektomiyadan so'ng o't pufagidagi qoldiq toshlar uchun adabiyotlarni ko'rib chiqish, ushbu bemorlarda diagnostika va boshqarish strategiyasini muhokama qilishdir.

MATERIALLAR VA USULLAR

Qidiruv usullari, adabiyotlarni ko'rib chiqish va baholangan tadqiqotlarni tanlash mezonlarini o'z ichiga olgan adabiyotlarni ko'rib chiqish uchun protokol ishlab chiqildi. Ko'rib chiqishda 1993 yildan 2003 yilgacha Medline, Google va Cochrane kutubxonalari ishlatilgan. Quyidagi qidiruv so'zlari ishlatilgan: o't pufagidagi qoldiq toshlar, xoletsistektomiyadan keyingi sindrom, o't pufagidagi toshlar, o't pufagining qoldiqlari, mukozal kanal qoldig'i, subtotal xoletsistektomiya. Tanlangan maqolalar va sharhlarning ikkinchi darajali qidiruvlari o'tkazildi. Ko'pgina sarlavhalar uchun to'liq matnli manbalar mavjud edi; ammo ba'zi ma'lumotlar faqat referatlardan olingan. Ko'rib chiqilgan ushbu maqolalarning har birining bibliografik ma'lumotnomalari, shuningdek, bizning sharhimizga hissa qo'shgan boshqa maqolalarni topish uchun tahlil qilindi. Tadqiqotga ingliz tilidagi barcha tegishli nashrlar kiritilgan.

Ikki muallif oldindan aniqlangan ma'lumotlarni yig'ish shakli yordamida qidirishdan olingan sarlavhalar va tezislarni alohida ko'rib chiqdilar. Maqolalar, ehtimol, qo'shilish mezonlariga javob berishi mumkin bo'lgan paytda olingan. Keyin qo'shilish mezonlari har ikkala muallif tomonidan olingan maqolalarga mustaqil ravishda qo'llanildi. Har qanday farqlar yakuniy tahlil uchun katta muallifga yuborilgan. Tadqiqot turi yoki bemorlarning xususiyatlariga nisbatan cheklovlar yo'q edi. Baholangan va tahlil qilingan parametrlarga demografik ma'lumotlar, aniqlash vaqti, klinik ko'rinishi, tashxis usuli, aralashuv xususiyati, tosh joyi, jarrohlik topilmalari, o'tkazilgan protsedura, toshning to'liq tozalanishi, oqibatlari va kuzatilishi kiradi. Ma'lumotlari etarli bo'lmagan maqolalar (o't pufagidagi qoldiq toshlar, tashxis qo'yish usuli), tushunarsiz metodikasi,1993 yilgacha nashr etilgan va ingliz tilidan tashqari boshqa tillar tadqiqotdan chetlashtirildi.

Natija

Biz qidirgan ma'lumotlar bazalarida 1993-2013 yillarda nashr etilgan jami 83 ta maqola topildi. Ulardan 18 nafari bizning qo'shilish va chiqarib tashlash mezonlari asosida tadqiqot uchun tanlangan. Ushbu maqolalarning bibiliografik ma'lumotlarini tahlil qilib, o'sha davrda nashr etilgan ba'zi boshqa maqolalarni topdik. Ular orasidan to'rtta yangi maqola tanlanib, bizning tadqiqotimizga kiritildi. Shu sababli, ushbu tadqiqot uchun jami 22 ta nashr etilgan maqolalardan foydalanilgan. Ushbu maqolalar orasida 13 ta voqea ma'ruzasi va 9 ta ish qatori (kuzatuv tadqiqotlari) sifatida nashr etilgan. Ushbu mavzu bo'yicha adabiyotlarda tasodifiy tadqiqotlar mavjud emas edi.

Bemorlarning demografiyasi

Bemorlarning demografik ko'rsatkichlari ilova qilingan jadvalda keltirilgan [1-jadval].

1-jadval

Bemorlarning demografik holati, klinik xulosalari va aralashuv xarakteri

Klinik taqdimot

Eng keng tarqalgan prezentatsiyalar qorin og'rig'i, isitma va sariqlik edi [1-jadval]. Noyob klinik ko'rinishlarning ba'zilari orasida psevdokistalar, qusish, titroq, jigar xo'ppozi va pankreatit mavjud.

Chowbey va boshq . o'rtacha 4,1 yilni aniqlash vaqti (6 / 12-12 yil) haqida xabar berdi. Uolsh va boshq . Xoletsistektomiya va o't pufagi / kistik kanal qoldig'ida saqlanib qolgan toshlar tashxisi o'rtasidagi o'rtacha vaqt oralig'i 9,5 yilni tashkil etdi (14 oydan 20 yoshgacha). Palanivelu va boshq . aniqlashning o'rtacha vaqti 8,3 oyni tashkil etdi (6-10,7 oy oralig'ida).

Uolsh va boshq . Xoletsistektomiyadan keyingi noaniq doimiy alomatlar bilan bemorlar o'z institutiga yuborilganligi haqida xabar berishdi. Tantia va boshq . ularning seriyasida barcha bemorlar revizion xoletsistektomiyadan 3 oy oldin simptomatik bo'lganligini xabar qilishdi. Deyli va boshq . ularning ishlarida laparoskopik xoletsistektomiya qilinganidan keyin 6 oy o'tgach, bemorda simptomlar paydo bo'lishi sifatida safro og'rig'i va obstruktiv sariqlik takrorlanadi. Shuningdek, yana ikkita bemorga operatsiyadan 8 oy va 9 oy o'tgach, odatda biliar kolik va xolangitning uchta epizodi yuborildi. Sepe va boshq . qorin og'rig'i barcha bemorlarda namoyon bo'ladigan simptom sifatida qayd etilgan. Palanivelu va boshqalarning ish qatorida., namoyon bo'lgan alomatlar 3 bemorda sariqlik, 7 bemorda qorin og'rig'i, 2 bemorda xolangit (isitma, sariqlik va og'riq bilan), 1 bemorda sariqlik bilan bog'liq prurit va 2 bemorda simptomatik. Chowbey va boshq . eng keng tarqalgan simptomlar sifatida o'ng hipokondriyumda og'riq (17 bemor), takroriy biliyer kolik (9 bemor) va sariqlik (9 bemor). Parmar va boshq . 36 bemorda qorin og'rig'i, doimiy dispepsiya eng keng tarqalgan simptom sifatida qayd etilgan.

Tashxis usuli

Ko'pgina seriyalarda asosiy tashxis ultratovush / kompyuter tomografiyasi (KT) yordamida aniqlandi. Keyingi toshlarni lokalizatsiyasi va safro yo'llarini ajratish magnit-rezonans tomografiya / magnit-rezonansli xolangiopankreatografiya (MRCP) va endoskopik retrograd xolangiopankreatografiya (ERCP) orqali amalga oshirildi. Bir necha seriyalarda tashxis endoskopik ultratovush (EUS), laparoskopik ultratovush, operatsiya ichidagi xolangiorafiya va teri osti transhepatik xolangiografiya bilan aniqlandi.

Chowbey va boshq . ularning ketma-ketliklarida qoldiq o't toshlari qorin bo'shlig'i ultratovush tekshiruvida 17 bemorga tashxis qo'yilganligi (5 ta primerxoletsistostomiya bilan kasallangan bemorlar kiradi) haqida xabar berilgan. Ultratovush tekshiruvida kaltsiy bo'lgan o't pufagi qoldig'i bo'lgan 8 nafar bemor haqida xabar berilgan. Boshqa barcha ultratovush tekshiruvlarida o't pufagi foszasida ekogen fokus qayd etilgan. Qolgan 9 bemorga (LCdan keyingi 7 bemor va ochiq xoletsistektomiyadan keyingi 2 bemorga) tegishli ravishda EUS (2 bemor), MRCP (4 bemor) va ERCP (3 bemor) bo'yicha tashxis qo'yilgan. Barcha 9 bemorda tosh qoldiq pufakchalar kanalida paydo bo'lgan. O'n etti bemor (65,3%) operatsiyadan oldin ERCPga duchor bo'ldi.

Diagnostika ultratovush tekshiruvi, MRCP tomonidan Parmar va boshq . Uolsh va boshq . ularning barcha bemorlari tashxis qo'yish uchun biliar ko'rish usulini olganligini xabar qilishdi: oltita bemorga ERC, bitta bemorga MRCP o'tkazildi. ERC 4 kasalda mukistal kanalda tutilgan tosh yoki tutilgan o't pufagi borligini to'g'ri tashxislagan. Qolgan 3 bemorda biliyer ko'rish diagnostik bo'lmagan. Deyli va boshq. bir bemorda kengaygan pufak yo'lini (6 mm) ko'rsatgan holda, sistit kanalining umumiy o't yo'llari bilan tutashgan joyida tosh mavjudligini ko'rsatadigan ERCP ni diagnostik usul deb e'lon qildi. Yana ikkita bemorda ERCP tashxisni Xartmann sumkasining qoldig'i va bitta bemorda plomba nuqsoni bo'lgan va boshqa bemorda kengaygan kistik kanal bilan o't pufagi qoldig'ining 2 sm qismi bo'lgan KBDdagi tosh bilan uzoq kistali kanal bilan tashxis qo'ydi. . Sepe va boshq . barcha bemorlar MRCP, KT yoki ERCP ko'rinishida biliar tasvirni olganligini xabar qildi. Palanivelu va boshq . ultratovush tekshiruvi natijasida 9 bemorda kist kanalining qoldig'i aniqlanganligi va MRCP barcha bemorlarda tosh kasalligi aniqlanganligi haqida xabar berilgan. Mahmud va boshq. tashxisni aniqlash uchun safro daraxtining ultratovush tekshiruvi o'tkazilganligi haqida xabar berdi.

Interventsiya xususiyati

Adabiyotda tasvirlangan qoldiq o't toshlariga aralashuvning tabiati Laparoskopik jarrohlik, endoskopik usullar va ochiq jarrohlikni o'z ichiga oladi. Laparoskopik jarrohlik operatsiyasida pufak kanalining qoldiq eksizatsiyasi va psevdokistni drenajlash bilan birga xoletsistektomiya bajarildi. Endoskopik usulda endoskopik tosh ekstraktsiyasi, endoskopik pappilotomiya, ekstrakorporeal zarba to'lqini litotripsi (ESWL), lazer litotripsi va xolangiyoskop bilan boshqariladigan litotripsiya mavjud.

Tantia va boshq . 7 bemorlardan iborat qatorlarida, 2 bemorda CBD toshlarining to'g'ridan-to'g'ri rentgenologik dalillari va hech qanday hisob-kitobsiz katta stumb borligi haqida xabar berilgan. Ikkala bemorda ERB va toshni ekstraktsiyalashga urinishgan, ular birida CBDda katta toshlar tufayli, ikkinchisida esa ko'plab toshlar tufayli muvaffaqiyatsizlikka uchragan. Ushbu ikki bemorga laparoskopik CBD kashfiyoti bilan birga laparoskopik tugatish xoletsistektomiyasi o'tkazildi. Birinchi bemorda CBD klirensi intraoperatif xoledoxoskopiya bilan tasdiqlandi va CBD ning asosiy yopilishi antegrad stentlash bilan amalga oshirildi. CBDni tozalashdan keyin ikkinchi bemorda katta tosh yuki tufayli laparoskopik xoledoxoduodenostomiya o'tkazildi. Qolgan beshta bemorga laparoskopik tugatish xoletsistektomiyasi o'tkazildi.

Chowbey va boshq . qoldiq toshlarini laparoskopik usulda boshqarish bo'yicha ularning qatorlarida 26 bemorda o't qoldiqlari kasalligi uchun reviziya yoki laparoskopik tugatish xoletsistektomiyasi o'tkazilganligi haqida xabar berilgan. Ulardan uchta bemorda o't pufagi qoldig'ini laparoskopik eksizatsiyasi, 18 kasalda esa pufak yo'llarining toshlarini tosh bilan olib tashlash amalga oshirildi. Oldindan xoletsistostomiya va xoletsistolitotomiya qilingan 5 bemorda rasmiy laparoskopik xoletsistektomiya o'tkazildi. Parmar va boshq . 40 bemorning hammasi o't pufagi qoldig'ining laparoskopik eksizatsiyasi bilan boshqarilganligini, faqat ochiq operatsiyaga o'tishni talab qilgan ikkita bemordan tashqari, xabar berishdi. Ushbu ikki bemor qattiq zich yopishqoqlik tufayli konversiyani talab qildi.

Uolsh va boshq. o'zlarining ketma-ketliklarida boshqarish qisman aniq tashxis qanday olinganligi asosida amalga oshirilganligi haqida xabar berishdi. Faqat operatsiya paytida tashxis qo'yilgan uchta bemorga o't pufagi qoldig'ini rezektsiya qilish (bitta bemor) va tutilgan kista yo'lini kaltsul bilan olib tashlash (ikki bemor) o'tkazildi. To'rt bemorda saqlanib qolgan qoldiq yoki tosh toshlarini aniq tashxislagan ERC bo'lgan. Ushbu bemorlarning ikkitasi jarrohlik yo'li bilan davolangan, bittasi laparoskopik xoletsistektomiya, ikkinchisi esa ta'sirlangan toshlar bilan tutilgan kista yo'lini ochiq chiqarib tashlash yo'li bilan. Ikki bemor aniq endoskopik davolanishdan o'tdi: Har ikkalasida ham birida ESWL, ikkinchisida Holmium lazerini qo'llash bilan erishilgan kistali kanal toshlarini parchalash kerak edi. Keyin tosh parchalari pufakchali va oddiy kanallardan balon kateteri bilan supurib tashlandi.

Deyli va boshq. 3 ta bemorning hisobotlarida, bitta bemorda ERCP kengaygan pufak kanalini (6 mm) kist kanalining KBD bilan tutashgan joyida tosh bo'lganligi, ammo KBD normal bo'lganligi haqida xabar berilgan. Sfinkterotomiya qilinganidan keyin toshni endoskopik usulda olishning iloji bo'lmadi. Keyingi ERCP tosh o'tganligini tasdiqladi. Ikkinchi bemorga ERCP o'tkazildi. ERCP-da Xartmann sumkasining qoldig'i va ichidagi plomba nuqsoni bilan uzoq kistali kanal namoyish etildi. Laparoskopik tekshiruv o'tkazildi va o't pufagi qoqi rezektsiya qilindi. Uchinchi bemorga ERCP CBD va 2 sm segmentida kengaygan pufak yo'li bilan o't pufagi qoldig'i uchun toshni ko'rsatgandan so'ng sfinkterotomiya o'tkazildi. Tosh sfinkterotomiya paytida olingan. Xolangiogrammada boshqa toshlar aniqlanmagan.

Sepe va boshq. Mukozal kanal toshlarini ajratib olish uchun bitta operatorli xolangiyoskopiya bo'yicha o'zlarining ketma-ketliklarida 13 bemorga 17 ta bitta operatorli xolangioskopiya (Spyglass Direct visualization system, Boston Scientific, Natick, Mass, USA) kistatik kanal toshlarini olish uchun qilinganligi haqida xabar berilgan. Kist kanalida bitta tosh 9/13 bemorda va kamida 3 tosh 4/13 bemorda bo'lgan. 7 bemorda toshlar distal mukistal kanalda ekanligi qayd etilgan. Uchta bemorda qoldiq kist kanalida ko'plab toshlar bor edi. 3 bemorda toshlarning aniq joylashishini xolangiogramma va endoskopiya tasvirlarini ko'rib chiqishga qaramay aniqlab bo'lmadi. Katta va ko'p miqdordagi mukozal kanal toshlarini hisobga olgan holda an'anaviy yondashishga urinish o'rniga, 3 bemorda to'g'ridan-to'g'ri spyglass protsedurasiga o'tish to'g'risida qaror qabul qilindi.17 protseduradan 12 tasi behushlik nazorati ostida bo'lgan bemorlar bilan yakunlandi va 5/17 qismi umumiy behushlik ostida o'tkazildi. Birinchi urinishda kist kanalini to'liq tozalashga 7/13 bemorda erishildi. Bir bemor birinchi urinishda qisman ekstraktsiyani amalga oshirdi va 6 haftadan so'ng takroriy xolangioskopiya bilan kist kanalining to'liq tozalanishiga erishildi. Bitta bemorda 3 ta mukistal kanal toshlari muvaffaqiyatli qazib olindi, ammo bitta tosh CBD ichiga chiqib ketdi va olib tashlanmadi. Stent qo'yildi va ERCP 6 haftadan so'ng o't yo'lini muvaffaqiyatli tozalash bilan amalga oshirildi. Bitta bemor ekstraktsiyani muvaffaqiyatsiz tugatdi va 3 oy o'tgach takroriy shpiglas protsedurasini o'tkazdi, unda kistal kanal aniqligi qayd etildi. Shunday qilib, 13 ta bemorning 10 tasida to'liq tozalashga erishildi.va 5/17 umumiy behushlik ostida o'tkazildi. Birinchi urinishda kist kanalini to'liq tozalashga 7/13 bemorda erishildi. Bir bemor birinchi urinishda qisman ekstraktsiyani amalga oshirdi va 6 haftadan so'ng takroriy xolangioskopiya bilan kist kanalining to'liq tozalanishiga erishildi. Bitta bemorda 3 ta mukistal kanal toshlari muvaffaqiyatli qazib olindi, ammo bitta tosh KBD ichiga chiqib ketdi va uni olib tashlab bo'lmadi. Stent qo'yildi va ERCP 6 haftadan so'ng o't yo'lini muvaffaqiyatli tozalash bilan amalga oshirildi. Bitta bemor ekstraktsiyani muvaffaqiyatsiz tugatdi va 3 oydan so'ng takroriy shpiglas protsedurasini o'tkazdi, unda kistal kanal aniqligi qayd etildi. Shunday qilib, 13 ta bemorning 10tasida to'liq tozalashga erishildi.va 5/17 umumiy behushlik ostida o'tkazildi. Birinchi urinishda kist kanalini to'liq tozalashga 7/13 bemorda erishildi. Bir bemor birinchi urinishda qisman ekstraktsiyani amalga oshirdi va 6 haftadan so'ng takroriy xolangioskopiya bilan kist kanalining to'liq tozalanishiga erishildi. Bitta bemorda 3 ta sistit kanalidagi toshlar muvaffaqiyatli qazib olindi, ammo bitta tosh CBD ichiga chiqib ketdi va uni olib tashlab bo'lmadi. Stent qo'yildi va ERCP 6 haftadan so'ng o't yo'lini muvaffaqiyatli tozalash bilan amalga oshirildi. Bitta bemor ekstraktsiyani muvaffaqiyatsiz tugatdi va 3 oy o'tgach takroriy shpiglass protsedurasini o'tkazdi, unda kistal kanal aniqligi qayd etildi. Shunday qilib, 13 ta bemorning 10 tasida to'liq tozalashga erishildi.Bir bemor birinchi urinishda qisman ekstraktsiyani amalga oshirdi va 6 haftadan so'ng takroriy xolangioskopiya o'tkazilib, kist kanalining to'liq tozalanishiga erishdi. Bitta bemorda 3 ta sistit kanalidagi toshlar muvaffaqiyatli qazib olindi, ammo bitta tosh CBD ichiga chiqib ketdi va uni olib tashlab bo'lmadi. Stent qo'yildi va ERCP 6 haftadan so'ng o't yo'lini muvaffaqiyatli tozalash bilan amalga oshirildi. Bitta bemor ekstraktsiyani muvaffaqiyatsiz tugatdi va 3 oydan so'ng takroriy shpiglas protsedurasini o'tkazdi, unda kistal kanal aniqligi qayd etildi. Shunday qilib, 13 ta bemorning 10tasida to'liq tozalashga erishildi.Bir bemor birinchi urinishda qisman ekstraktsiyani amalga oshirdi va 6 haftadan so'ng takroriy xolangioskopiya o'tkazilib, kist kanalining to'liq tozalanishiga erishdi. Bitta bemorda 3 ta sistit kanalidagi toshlar muvaffaqiyatli qazib olindi, ammo bitta tosh CBD ichiga chiqib ketdi va uni olib tashlab bo'lmadi. Stent qo'yildi va ERCP 6 haftadan so'ng o't yo'lini muvaffaqiyatli tozalash bilan amalga oshirildi. Bitta bemor ekstraktsiyani muvaffaqiyatsiz tugatdi va 3 oy o'tgach takroriy shpiglass protsedurasini o'tkazdi, unda kistal kanal aniqligi qayd etildi. Shunday qilib, 13 ta bemorning 10 tasida to'liq tozalashga erishildi.va ERCP 6 haftadan so'ng muvaffaqiyatli o't yo'lini tozalash bilan amalga oshirildi. Bitta bemor ekstraktsiyani muvaffaqiyatsiz tugatdi va 3 oy o'tgach takroriy shpiglass protsedurasini o'tkazdi, unda kistal kanal aniqligi qayd etildi. Shunday qilib, 13 ta bemorning 10tasida to'liq tozalashga erishildi.va ERCP 6 haftadan so'ng muvaffaqiyatli o't yo'lini tozalash bilan amalga oshirildi. Bitta bemor ekstraktsiyani muvaffaqiyatsiz tugatdi va 3 oy o'tgach takroriy shpiglass protsedurasini o'tkazdi, unda kistal kanal aniqligi qayd etildi. Shunday qilib, 13 ta bemorning 10 tasida to'liq tozalashga erishildi.

Palanivelu va boshq . 15 bemorning hammasi o't pufagi / kistik kanalning laparoskopik eksizatsiyasi bilan muvaffaqiyatli boshqarilganligini xabar qildi. Ushbu bemorlar xuddi shu markazda laparoskopik subtotal xoletsistektomiya qilingan. Qolgan kistal kanal 11 ta bemorda to'liq qazib olinishi mumkin va CBD 3.0 Vicryl yordamida intrakorporeal tikuv bilan yopiladi. Qolgan 4 bemorda qoldiq eksizyondan keyin yopilishga erishib bo'lmadi va TB trubkasi kist kanalining ochilishi orqali CBDga kiritildi.

O't pufagi toshining qoldiq joyi

Qoldiq o't pufagi toshlari 64 bemorda o't pufagi qoldig'idan, 46 bemorda qoldiq mukozal kanal va 3 bemorda KBBdan olingan.

Kuzatish

Xabar qilingan adabiyotlardan o'rtacha kuzatuv 1,44 yilni tashkil qildi (4 oydan 3,2 yilgacha). Bitta bemorda obstruktiv sariqlik paydo bo'ldi. Operatsiyadan keyingi davrda ikkita bemor pankreatit bilan og'rigan va 2 bemorda safroli drenaj borligi haqida xabar berilgan. Har bir bemorda kichik bir CBD shikastlanishi va port joyi infektsiyasi qayd etilgan.

MUHOKAMA

Xoletsistektomiyadan so'ng simptomlarning saqlanib qolishi toshlarning saqlanib qolishi yoki qoldiq o't pufagidagi toshlarning tiklanishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin. [18,19] Bu odatda o'ng to'rtburchak qorin og'rig'i va dispepsiya shaklida bo'ladi, sariqlik bilan yoki sariq holda. Xoletsistektomiyadan keyingi sindromning sabablari ko'pincha oshqozon yarasi, oshqozon-qizilo'ngach reflyuksiyasi, oshqozon osti bezi kasalliklari, jigar kasalliklari, ichak va koronar arteriya kasalliklari kabi biliyer bo'lmagan holatlardir. [19] Shu bilan birga, ushbu bemorlarning ba'zilarida xoledoxolitiyaz, o't yo'llarining shikastlanishi, Oddi disfunktsiyasining sfinkteri yoki pufakchali kanal / o't pufagining qoldig'i kabi biliar sabab bo'lishi mumkin. [20,21] Safro sanchig'i va obstruktiv sariqlik kabi o't toshlari kasalligini ko'rsatadigan bemorlar. saqlanib qolgan toshni istisno qilish uchun batafsil baholashni asoslang.Xoletsistektomiyadan keyingi sindromning tezligi 40% ni tashkil etganligi va alomatlar 2 kundan 25 yoshgacha boshlanishi mumkinligi haqida xabar berilgan. [18,22,23,24] Shuningdek, jinsga xos xavf omillari ham bo'lishi mumkin. xoletsistektomiyadan keyin simptomlarni rivojlantirishi uchun. Bodvall va Oververd ayol bemorlar orasida takroriy simptomlarning paydo bo'lishi 43%, erkak bemorlar orasida 28% bo'lganligini aniqladilar. [25]

Xoletsistektomiya qilinganidan keyin uzunligi 1 sm bo'lgan sistit kanalining qoldiqlari, hech bo'lmaganda, qisman post-xoletsistektomiya sindromi uchun javobgar bo'lishi mumkin, degan bir nechta xabarlarda [26,27] boshqa mualliflar buni rad etishmoqda. [4,25] O't pufagidagi toshlar qoldiqlari ko'proq ko'pincha kist kanalining qoldiqlarida qayd etilgan. Bunday hodisaning mumkin bo'lgan etiologiyasi ko'pincha kist kanalini, CBD birikmasini aniqlay olmaydi. Bu o'tkir mahalliy yallig'lanish yoki fibroz mavjud bo'lganda yuzaga keladi. Kistatik kanalni tanlangan bemorlarda ularning birikmasini aniqlaydigan umumiy kanalgacha ajratish oqilona bo'lishi mumkin. Mukozal kanalda toshlar saqlanish xavfi yuqori bo'lgan bemorlar o't pufagi kolikasi, pankreatit, obstruktiv sariqlik bilan kasallangan va mukozal kanalni qirqish va ajratishdan oldin terapevtik ERCP o'tkazgan bemorlardir.Mukozal kanaldagi toshlar vizuallashtirishda aniq bo'lishi mumkin yoki disektor bilan paypaslanishi mumkin. Mukozal kanal atrofidagi yopishishlar uning tarkibidagi zararli toshning yana bir ko'rsatkichi bo'lishi mumkin. Bunday sharoitda disektsiya toshga proksimal ravishda, mukozal kanal va CBD birikmasi tomon davom etishi kerak. Ko'payib borayotgan tajriba bilan, toshga proksimal bo'lgan mukozal kanalga kliplarni qo'llash deyarli har doim mumkin. Toshni distillash orqali "sog'ish" ga urinish kerak emas, chunki bunday manevr operatsiyadan keyingi davrda umumiy kanalga o'tishi va biliar kolikaga olib kelishi mumkin bo'lgan toshni parchalashi mumkin.disektsiya toshga proksimal ravishda kistal kanal va CBD birikmasi tomon davom etishi kerak. Ko'payib borayotgan tajriba bilan, toshga proksimal bo'lgan mukozal kanalga kliplarni qo'llash deyarli har doim mumkin. Toshni distillash orqali "sog'ish" ga urinish kerak emas, chunki bunday manevr operatsiyadan keyingi davrda umumiy kanalga o'tishi va biliar kolikaga olib kelishi mumkin bo'lgan toshni parchalashi mumkin.disektsiya toshga proksimal ravishda kistal kanal va CBD birikmasi tomon davom etishi kerak. Ko'payib borayotgan tajriba bilan, toshga proksimal bo'lgan mukozal kanalga kliplarni qo'llash deyarli har doim mumkin. Toshni distillash orqali "sog'ish" ga urinish kerak emas, chunki bunday manevr operatsiyadan keyingi davrda umumiy kanalga o'tishi va biliar kolikaga olib kelishi mumkin bo'lgan toshni parchalashi mumkin.

Moody [19] o't pufagi qoldig'ini xoletsistektomiyadan keyingi sindromlarning asosiy sabablari qatoriga kiritdi; U Bodvallning o't pufagi qoldig'ining 26 ta holatiga oid avvalgi tajribasini, operatsiya qilingan 103 ta holatda kuzatilgan xoletsistektomiya post-xoletsistektomiya sindromining sababi sifatida qayd etdi. [25] Laparotomik yoki laparoskopik xoletsistektomiyadan so'ng o't pufagining qoldig'ida tosh takrorlanishi uch xil holatdan kelib chiqishi mumkin: o't pufagining bexosdan olib tashlanishi, noto'g'ri bajarilgan subtotal qasddan qilingan xoletsistektomiya (yolg'iz fondektomiya) yoki oxir-oqibat takrorlangan yoki hatto uch marta ko'paygan aralashuvda (yoki ehtimol ixtiyoriy ravishda o'tkazib yuborilgan, chunki sog'lom ko'rinadi). Xoletsistektomiya paytida o't pufagining to'liq chiqarilmasligi ham ixtiyoriy, ham tasodifiy bo'lishi mumkin.Kuster va Domagk vaqtinchalik laparoskopik xoletsistostomiyani, so'ngra kechiktirilgan laparoskopik xoletsistektomiyani o'tkir xoletsistitda ochiq xoletsistektomiyaga o'tkazishga alternativa sifatida tavsiya qiladilar. [28] Shunga o'xshash tavsiyalar boshqa mualliflar tomonidan takrorlangan, bu erda koletsistostomiya o'tkir xoletsistitli yoki umumiy ahvoli yomon bo'lgan tanlangan bemorlarda yaxshi qutqaruv usuli bo'lishi tavsiya etilgan. [29,30,31] Subtotal xoletsistektomiya xavfsiz va hayotga tatbiq etilgan Kalot uchburchagidagi anatomik buzilish xavfsiz dissektsiyani istisno qiladigan bemorlarda. [31,32,33,34,35] Ochiq jarrohlik operatsiyasining konversiya darajasi o'tkir xoletsistitli bemorlarda o'tkir xoletsistit bo'lmaganlarga qaraganda yuqori. Laparoskopik subtotal xoletsistektomiya ushbu konversiya tezligini pasaytirishning alternativasi sifatida taklif qilingan. [35][35][35][35][35][35][35][35][35][35][35][28] Shunga o'xshash tavsiyalar boshqa mualliflar tomonidan takrorlangan, bu erda koletsistostomiya o'tkir xoletsistitli yoki umumiy ahvoli yomon bo'lgan tanlangan bemorlarda yaxshi qutqarish usuli sifatida tavsiya etilgan. [29,30,31] Subtotal xoletsistektomiya Kalot uchburchagidagi anatomik buzilish xavfsiz diseksiyani istisno qiladigan bemorlarda xavfsiz va hayotiy imkoniyat. [31,32,33,34,35] Ochiq jarrohlik operatsiyasining konversiya darajasi o'tkir xoletsistit bilan og'rigan bemorlarda o'tkir xoletsistit bo'lmaganlarga qaraganda yuqori. Laparoskopik subtotal xoletsistektomiya ushbu konversiya tezligini pasaytirishning alternativasi sifatida taklif qilingan. [35][28] Shunga o'xshash tavsiyalar boshqa mualliflar tomonidan takrorlangan, bu erda koletsistostomiya o'tkir xoletsistitli yoki umumiy ahvoli yomon bo'lgan tanlangan bemorlarda yaxshi qutqarish usuli sifatida tavsiya etilgan. [29,30,31] Subtotal xoletsistektomiya Kalot uchburchagidagi anatomik buzilish xavfsiz diseksiyani istisno qiladigan bemorlarda xavfsiz va hayotiy imkoniyat. [31,32,33,34,35] Ochiq jarrohlik operatsiyasining konversiya darajasi o'tkir xoletsistit bilan og'rigan bemorlarda o'tkir xoletsistit bo'lmaganlarga qaraganda yuqori. Laparoskopik subtotal xoletsistektomiya ushbu konversiya tezligini pasaytirishning alternativasi sifatida taklif qilingan. [35]31] Kalot uchburchagidagi anatomik buzilish xavfsiz diseksiyani istisno qiladigan bemorlarda subtotal xoletsistektomiya xavfsiz va hayotiy imkoniyat sifatida tavsiya etilgan. [31,32,33,34,35] Ochiq operatsiyaga o'tish darajasi o'tkir xoletsistit bilan og'rigan bemorlarga qaraganda yuqori o'tkir xoletsistit bo'lmaganlarda. Laparoskopik subtotal xoletsistektomiya ushbu konversiya tezligini pasaytirishning alternativasi sifatida taklif qilingan. [35]31] Kalot uchburchagidagi anatomik buzilish xavfsiz diseksiyani istisno qiladigan bemorlarda subtotal xoletsistektomiya xavfsiz va hayotiy imkoniyat sifatida tavsiya etilgan. [31,32,33,34,35] Ochiq operatsiyaga o'tish darajasi o'tkir xoletsistit bilan og'rigan bemorlarga qaraganda yuqori o'tkir xoletsistit bo'lmaganlarda. Laparoskopik subtotal xoletsistektomiya ushbu konversiya tezligini pasaytirishning alternativasi sifatida taklif qilingan. [35]

So'nggi paytlarda rentgenologik ko'rishdagi yutuqlar xoletsistektomiyadan keyingi bemorlarda simptomlarning saqlanib qolish sabablarini aniqlashda diagnostik aniqlikni sezilarli darajada yaxshilaydi. [1,36] Ultratovush, KT, ERCP va MRKP o't pufagi qoldig'i tashxisini qo'yish uchun samarali qo'llaniladi. post-xoletsistektomiya sindromiga mos keladigan alomatlarga shikoyat qiladigan bemorlarda yoki toshsiz. Shunga qaramay, o't pufagining o't toshlari bilan tashxisini qo'yish qiyinligicha qolmoqda. EUS qorin ultratovush tekshiruvi bilan klinik shubha yuqori ko'rsatkichi mavjudligida ko'rsatiladi. EUS jigar va o't yo'llari patologiyasini yuqori sezuvchanlik (96,2%) va o'ziga xosligi (88,9%) bilan tashxislashda maqsadga muvofiqligini isbotladi va shuningdek, bir qator ERCP-lardan qochish uchun iqtisodiy jihatdan samarali ekanligi isbotlandi. [37,38,39] ERCP jigardan tashqari biliar patologiyani boshqarishda diagnostika va terapevtik vosita sifatida mashhurdir. Biroq, bu invaziv tekshiruv va muayyan protsedura bilan bog'liq asoratlar bilan bog'liq. [40] MRCP ning asosiy afzalligi uning invaziv bo'lmaganligi, sedasyonning yo'qligi va radiatsiya ta'siridan saqlanishidir. Uning sezgirligi va o'ziga xosligi EUSga o'xshaydi. [39]

Davolash usullari shubhali etiologiyaga bog'liq. Bemorga qoldiq tosh tashxisi qo'yilgandan so'ng, karsinoma, takroriy xolangit, mukosel, qoldiqning keng kengayishi bilan takrorlanadigan xolelitiyaz va Mirizzi sindromi kabi hayotga xavf tug'diradigan asoratlarni oldini olish uchun jarrohlik eksizatsiyani o'tkazish kerak. [23,41]

Birinchi laparoskopik tugatish xoletsistektomiyasi Gurel va boshq. 1995 yilda. [25] An'anaga ko'ra, ochiq texnika ushbu qoldiq toshlar bilan ishlashni tanlash tartibi sifatida qaraldi. Keyinchalik laparoskopik yondashuv ommalashdi, garchi faqat ilg'or markazlarda harakat qilingan bo'lsa. Tugallanmagan xoletsistektomiyadan so'ng, mukozal kanal trubkasi va Kalot uchburchagi odatda yallig'langan chandiq to'qimalariga singib ketadi, shuning uchun bu holatlarda laparoskopik usulda qayta operatsiya qilish uchun jarrohlik xavfi juda yuqori deb o'ylardi. Boshqa jarrohlik yo'nalishlarida bo'lgani kabi, minimal invaziv jarrohlik ushbu bemorlarni boshqarish protokolida tajriba mavjud bo'lganda inqilob qildi. Ko'pgina mutaxassislar mukistal kanal qoldig'ini laparoskopik usulda muvaffaqiyatli ravishda qazib olishdi va shu bilan operatsiyadan keyingi sezilarli kasalliksiz bemorning to'liq tiklanishiga olib keldi.Hozirgi vaqtda bunday bemorlarda laparoskopik usulda o't pufagi yoki o't pufagi qoldiqlarini olib tashlash xavfsiz va maqsadga muvofiqdir, deb taklif qilingan. [42] Ba'zi ilgari bildirilgan qarama-qarshi fikrlarga qaramay, safro yo'llarida qayta ishlashga laparoskopik yondashuv ekspert laparoskopik jarrohlar tomonidan amalga oshirilganda minimal invaziv, xavfsiz, amalga oshiriladigan va samarali protsedura bo'lib ko'rinadi. [43]

Xoletsistektomiyadan so'ng kistali kanal toshlari haqida hisobotlarda faqat ERCP yordamida qilingan aralashuvlar to'g'risida turli xil natijalar ko'rsatilgan. [9,23,44,9] So'nggi yigirma o'n yil ichida kistik kanal qoldiq toshlari endoskopik usulda yoki jarrohlikdan so'ng teri orqali davolangan holatlar qayd etilgan. xoletsistostomiya yoki retrograd transpapillyar yondashuv orqali. [45,46] Beyer va boshq. ularning kasallarida mukozal kanal qoldig'idan bir nechta toshlarni ajratib olish oson bo'lganligini ta'kidladilar, ammo Kodali va Petersen xoletsistektomiyadan keyingi Mirizzi sindromi bo'lgan ikki bemorning toshlarini olib tashlashda katta muammolarga duch kelishdi. ESWL kabi jarrohlik bo'lmagan variant haqida ham xabar berilgan. [47] Rivojlanayotgan tajriba va ESWL, EHL (Elektrohidravlik litotripsi) va lazer litotripsi kabi yordamchi usullarning rivojlanishi bilan Mirizzi sindromi bilan og'rigan bemorlarni interventsion endoskopik usullar yordamida davolash mumkin bo'ldi. ESWL, tegishli terapevtik endoskopik aralashuvlar bilan birgalikda, sistit kanalining qoldiq toshlari va Mirizzi sindromini davolash uchun xavfsiz va samaralidir, ayniqsa jarrohlik terapiyasidan qochish kerak.