Ambulator elka jarrohligi uchun periferik nerv bloklari: natijalarga va resurslardan foydalanishga asoslangan kohortli aholiga asoslangan tadqiqot.

By 08.09.2021 08.09.2021

Ushbu maqola CME anesteziologiyasi dasturi uchun tanlangan. O'quv maqsadlari, oshkor qilish va buyurtma haqidagi ma'lumotlarni ushbu sonning oldingi qismidagi CME bo'limida topish mumkin.

Ushbu maqola "Anesteziologiyada bu oy", 1A sahifasida keltirilgan.

Ushbu maqola p. 1205.

Ushbu maqola uchun qo'shimcha raqamli kontent mavjud. To'g'ridan -to'g'ri URL havolalari bosma matnda ko'rinadi va ushbu maqolaning HTML va PDF versiyalarida mavjud. Raqamli fayllarga havolalar ushbu maqolaning HTML matnida Journal veb -saytida (www.anesthesiology.org) berilgan.

Bu maqolada audio podkast mavjud.

Ushbu maqolada onlayn versiyada mavjud bo'lgan vizual referat mavjud.

Nashrga topshirilgan: 19 -sentabr, 2018 -yil. Nashrga qabul qilingan - 2019 -yil 30 -may.

  • Ajratilgan ekran
  • Ko'rishlar belgisiKo'rishlar

Gevin M. Hamilton, Reva Ramlogan, Enn Lui, Kolin JL Makkartni, Faraj Abdallah, Jeyson Makvikar, Daniel I. Makisak; Ambulator elkali jarrohlik uchun periferik nerv bloklari: natijalarga va resurslardan foydalanishga asoslangan populyatsiyaga asoslangan kohort tadqiqotlari. Anesteziologiya 2019; 131: 1254–1263 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002865

Iqtibos faylini yuklab oling:

Xulosa

Ambulator yelka operatsiyasidan keyin periferik nerv bloklaridan foydalanish tobora ortib bormoqda

Qisqa muddatli og'riqni nazorat qilish, bu nuqtai nazardan, asab bloklari tomonidan yaxshilangan bo'lsa-da, zaryadsizlanishdan keyingi natijalar bilan munosabatlar aniq emas.

Periferik nerv bloklari elkama -elka jarrohlik amaliyotidan keyin rejadan tashqari qabullarning kamayishi bilan bog'liq

Operatsiyadan keyingi boshqa natijalarda, masalan, shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga tashriflar, o'qishlar, o'lim yoki xarajatlar bilan bog'liq yaxshilanish yo'q

Nerv bloklari elkama -elka jarrohlikdan keyin erta og'riqni yaxshilaydi; zaryadsizlanishdan keyingi natijalarga ta'siri yomon tasvirlangan. Bizning maqsadimiz - yelka operatsiyasidan keyingi nerv bloklari va sog'liq tizimining natijalari o'rtasidagi bog'liqlikni o'lchash.

Biz Kanadadagi Ontario shtatidagi 118 kasalxonaning ma'muriy ma'lumotlari yordamida aholiga asoslangan kogort tadqiqotini o'tkazdik. 2009 yil 1 apreldan 2016 yil 31 dekabrgacha elkama -elka jarrohlik operatsiyasini (ochiq yoki artroskopik) o'tkazgan kattalar kiritildi. Nerv bloklarini aniqlash uchun shifokorlarning hisob -kitob kodlari tasdiqlangandan so'ng, biz ko'p bosqichli, ko'p o'zgaruvchan regressiyadan foydalangan holda, asab bloklarining rejasiz qabullar, shoshilinch tibbiy yordam bo'limlariga tashriflari, o'qishlar yoki o'limdan keyingi 7 kun ichida o'limini va sog'liqni saqlash xarajatlari bilan bog'liqligini baholadik. (ikkilamchi natija). Nevrologik konsultatsiyalar va asab o'tkazuvchanlik tadqiqotlari xavfsizlik ko'rsatkichi sifatida o'lchandi.

Biz 59 644 bemorni o'z ichiga oldik; bloklar 31.073 (52.1%) da joylashtirilgan. Hisob -kitob kodlari aniq bloklarni aniqladi (ijobiy ehtimollik nisbati 16,83, salbiy ehtimollik darajasi 0,03). Blokli bemorlarda kompozitsion natija (2,808 [9,0%] va 3,424 [12,0%], farqli o'laroq 0,96; 95%CI 0,89 dan 1,03 gacha; P = 0,243) bo'lganlarnikidan farq qilmadi. Sog'liqni saqlash xarajatlari blok bilan katta edi (vositalarning nisbati 1,06; 95% CI 1,02 dan 1,10 gacha; mutlaq o'sish $ 325; 95% CI $ 316 dan $ 333 gacha; P = 0,005). Oldindan belgilangan sezgirlik tahlillari bu natijalarni qo'llab -quvvatladi. Xavfsizlik ko'rsatkichlari guruhlar o'rtasida farq qilmadi.

Ambulator elka jarrohligida asab bloklari operatsiyadan keyingi salbiy natijalarda sezilarli farq bilan bog'liq emas edi. Xarajatlar statistik jihatdan blokdan yuqori edi, lekin bu o'sish klinik jihatdan ahamiyatli emas.

Ambulatoriya operatsiyalari tobora keng tarqalgan. 1,2 Statsionar jarrohlik bilan taqqoslaganda, ambulatoriya jarrohligi shunga o'xshash xavfsizlik bilan xarajatlarni kamaytiradi. 3,4 Ammo, ambulatoriya operatsiyasidan keyin jiddiy asoratlar kam uchraganiga qaramay, 5% bemorlarning 3% dan ko'prog'i jarrohlik kuni rejasiz kasalxonaga yotqizishni talab qiladi, 6 va 10% dan ortiq bemorlar 30 kundan keyin tez yordam bo'limiga tashrif buyurishadi. jarrohlik. Dalillar shuni ko'rsatadiki, ambulatoriya operatsiyasidan keyin kutilmagan qabullarning 25% dan ko'prog'i anesteziologiya yordami va aralashuviga bog'liq. 8

Elka jarrohligi uchun perioperativ behushlik yordamining o'zgarishi hujjatlashtirilgan. Ambulator yelka operatsiyalarining aksariyati umumiy behushlik ostida o'tkaziladi, garchi periferik nerv bloklari (20 dan 86%gacha) bilan bog'liq institutsional amaliyotda katta farqlar mavjud. 2,10 Bu operatsiyani boshqarishning maqbul strategiyalarini tanlashda qiyosiy samaradorlik dalillarining etishmasligini aks ettirishi mumkin. 11 Yaqinda o'tkazilgan tizimli tekshiruvlar shuni ko'rsatadiki, nerv bloklari yelka jarrohligi bilan og'rigan bemorlarda operatsiyadan keyingi og'riqni eng yuqori darajada engillashtiradi; ammo, mintaqaviy behushlikning uzoq muddatli natijalarga ijobiy ta'sirini qo'llab-quvvatlovchi yuqori sifatli dalillar yo'q. 12-14 Aholiga asoslangan tadqiqotlar bu ma'lumotlarning etishmasligini bartaraf etishga yordam berishi mumkin; ammo,Mavjud tadqiqotlar, bir yoqlama xavf ostida, chunki ular ilgari tasdiqlanmagan ta'sirlar va natijalarni qo'llagan, zaryadsizlanishdan keyingi natijalar esa har tomonlama o'rganilmagan. 15,16

Shunday qilib, sog'liqni saqlash ma'muriyatidagi nerv bloklarini aniqlash uchun kasallikni aniqlash algoritmi tasdiqlanganidan so'ng (biz klinik ma'lumotlarga qaraganda), biz asab blokini olish rejasiz jarrohlik qabul qilish, shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga, kasalxonaga yotqizish ehtimolini kamaytiradi, deb taxmin qildik. operatsiyadan keyingi 7 kun ichida o'qishlar yoki o'limlar (asosiy natija sifatida birgalikda). Biz, shuningdek, asab bloklari sog'liqni saqlash xarajatlarini kamaytiradi va diagnostika tekshiruvi yoki konsultatsiyasini talab qiladigan salbiy nevrologik kasalliklar sonini ko'paytirmaydi, deb taxmin qildik.

Materiallar va usullar

Dizayn va sozlash

Ottava sog'liqni saqlash fanlari tarmog'i tadqiqot etika kengashi, Ottava, Kanada (REB №: 20160800-01H) tomonidan etika ma'qullangandan so'ng, biz 13 milliondan ortiq aholisi bo'lgan Kanadadagi Ontario shahrida aholiga asoslangan tarixiy kogort tadqiqotini o'tkazdik. barcha aholiga tibbiy yordam ko'rsatiladi. Yozma ravishda berilgan rozilik qonuniy ravishda bekor qilindi. Ontarioning umumiy tibbiy sug'urta rejasi ma'muriyati aholiga asoslangan sog'liqni saqlash bo'yicha ma'muriy ma'lumotlarni ishlab chiqaradi, ular standartlashtirilgan kasallik tasnifi, protsessual terminologiyasi va abstraktsiyasi yordamida to'planadi, ular Klinik Baholash Fanlari Institutida (IC/ES) saqlanadi, Kanada, Toronto mustaqil tadqiqot instituti. O'qish muddati 2009 yil apreldan 2016 yil dekabrgacha uzaytirildi.Boshlanish vaqti Ontarioda uzluksiz nerv kateterlarini joylashtirishni aniqlash uchun shifokorning maxsus billing kodini kiritilishi bilan bir vaqtda tanlangan (bu kod 2008 yilda qo'shilgan; biz ma'lumotlarning izchilligini oshirish uchun amalga oshirilgandan keyin 1 yillik yuvish davridan foydalanishni tanladik. ). Oxirgi vaqt barcha ma'lumotlar to'plamlari to'ldirilgan oxirgi vaqt edi.

Ma'lumot manbalari

Barcha ma'lumotlar shifrlangan bemorga xos identifikatorlar yordamida deterministik tarzda bog'langan. Amaldagi ma'lumotlar majmuasi xuddi shu kuni bajarilgan jarrohlik operatsiyalari ma'lumotlar bazasini o'z ichiga olgan bo'lib, unda barcha ambulatoriya operatsiyalari qayd etilgan ( ya'ni., rejalashtirilgan kasalxonada 24 soatdan kam bo'lmaganlar) va tashxis qo'yilganlar; shoshilinch tibbiy yordam bo'limining barcha tashriflarini qayd etuvchi milliy ambulatoriya yordami to'g'risida hisobot tizimi; statsionar kasalxonaga yotqizilganlarning hammasini qayd etadigan va tashxis qo'yilgan "Chiqarish" mavhum ma'lumotlar bazasi; Ontario sog'liqni sug'urtalash rejasi ma'lumotlar bazasi, u shifokorlar xizmatiga oid da'volarni o'z ichiga oladi; 65 yosh va undan katta aholisi uchun retsept bo'yicha dori -darmon talablarini o'z ichiga olgan Ontario Drug Faydalari Ma'lumotlar Bazasi; va Ro'yxatdan o'tganlar ma'lumotlar bazasi, Ontario aholisi uchun o'lim sanalari yozilgan. Analitik ma'lumotlar to'plami tadqiqot guruhidan mustaqil bo'lgan ma'lumotli tahlilchi tomonidan yaratilgan. Analitik ma'lumotlar odatda IC/ESda to'plangan ma'lumotlardan yaratilganligi sababli, ma'lumotlarni qayta ishlashga hojat yo'q.Tahlil etakchi va katta muallif tomonidan oldindan tuzilgan tahlil rejasi asosida mustaqil tahlilchi tomonidan amalga oshirildi. Tadqiqot protokoli kliniktrials.gov (NCT03544775) da ro'yxatga olingan va qo'lyozma Epidemiologiyada kuzatuv tadqiqotlari hisobotini kuchaytirish va muntazam kuzatiladigan sog'liqni saqlash ma'lumotlari ko'rsatmalari yordamida o'tkazilgan tadqiqotlar hisobotiga muvofiq hisobot berilgan. 17,18

Kogort

Biz 18 yosh va undan katta bo'lgan Ontario shtatining aholisini qo'shdik, ular elkasiga elektrokimyoviy jarrohlik amaliyotini o'tkazdilar. Ishtirokchilar xuddi shu kuni o'tkazilgan jarrohlik ma'lumotlar bazasi yordamida elkama -elka jarrohlik operatsiyalarini aniqlash uchun ilgari o'rganilgan Kanada aralashuv tasnifi kodlarini qo'llash orqali aniqlandi: rotator manjetni tuzatish, elka artroplastikasi yoki bo'g'imlarni tuzatish va elka mushaklarini boshqa ta'mirlash (qo'shimcha raqamli tarkibdagi maxsus kodlarni ko'ring). , 1 -ilova, http://links.lww.com/ALN/B993). 7 Biz bemorlar darajasidagi kogortni yig'ish davridagi har qanday ishtirokchi uchun faqat birinchi operatsiyani qo'shib tuzdik.

Chalinish xavfi

Bizning asosiy ta'sirimiz asab blokini olish edi. Har qanday natijani tahlil qilishdan oldin, biz sog'liqni saqlash ma'muriy ma'lumotlarida asab blokini olishini aniqlash uchun ishni aniqlash algoritmining to'g'riligi va to'g'riligini o'lchab, ta'sirlanish ta'rifini tasdiqladik (Qo'shimcha raqamli tarkib, 2 -ilova, http: // havolalari. lww.com/ALN/B993). Qisqacha aytganda, bizning algoritmimiz mos yozuvlar standartiga nisbatan Ontario sog'liqni sug'urtalash rejasidagi (G260-major pleksus bloki, G060-major nerv bloki, G061-mayda nerv bloki yoki G279-perkutan nerv blok kateteri) shifokor hisob-kitob kodlaridan iborat edi. IC/ES bilan bog'langan bitta shifoxonadan joylashtirilgan klinik ma'lumotlar. To'liq tekshirish Qo'shimcha raqamli tarkibda, 2 -ilovada (http://links.lww.com/ALN/B993) tasvirlangan, lekin qisqacha,biz o'z ma'lumot standartimizni Ottava shifoxonasi ma'lumot omboridan aniqladik, bu markaziy ma'lumotlar omborida, Ottava kasalxonasida, Ottava, Kanadada davolangan barcha bemorlar uchun ma'muriy va klinik ma'lumotlarning kombinatsiyasini saqlaydi va barcha elektron behushlik tibbiy yozuvlarini o'z ichiga oladi. Anesteziya ma'lumotlarini yig'ishning tibbiy-huquqiy standarti). Tekshirish ma'lumotlari 2013 yil yanvaridan 2016 yil dekabrigacha Ottava kasalxonasida yelkasidan jarrohlik bilan og'rigan barcha bemorlarni o'z ichiga olgan. Haqiqatni to'g'ri aniqlash uchun algoritm juda aniq edi (ijobiy ehtimollik nisbati 16.83, salbiy ehtimollik nisbati 0.03; sezuvchanlik 97%, o'ziga xoslik 94%). asab blokining mavjudligi (yoki yo'qligi).Ottava kasalxonasida, Ottava, Kanada kasalxonasida parvarish qilinadigan barcha bemorlar uchun ma'muriy va klinik ma'lumotlarning kombinatsiyasini saqlaydigan, o'z nazorati ostida ko'rib chiqiladigan markaziy ma'lumotlar ombori va barcha elektron behushlik tibbiy yozuvlarini o'z ichiga oladi (bu anesteziya ma'lumotlarini yig'ishning tibbiy-huquqiy standarti) . Tekshirish ma'lumotlari 2013 yil yanvaridan 2016 yil dekabrigacha Ottava kasalxonasida yelkasidan jarrohlik bilan og'rigan barcha bemorlarni o'z ichiga olgan. Haqiqatni to'g'ri aniqlash uchun algoritm juda aniq edi (ijobiy ehtimollik nisbati 16.83, salbiy ehtimollik nisbati 0.03; sezuvchanlik 97%, o'ziga xoslik 94%). asab blokining mavjudligi (yoki yo'qligi).Ottava kasalxonasida (Kanada, Ottava, Kanada) parvarish qilinadigan barcha bemorlar uchun ma'muriy va klinik ma'lumotlarning kombinatsiyasini o'z ichiga olgan, o'z-o'zidan ko'rib chiqiladigan markaziy ma'lumotlar ombori va barcha elektron behushlik tibbiy yozuvlarini o'z ichiga oladi. . Tekshirish ma'lumotlari 2013 yil yanvaridan 2016 yil dekabrigacha Ottava kasalxonasida yelkasidan jarrohlik yo'li bilan og'rigan bemorlarning hammasini o'z ichiga olgan. Haqiqatni to'g'ri aniqlash uchun algoritm juda aniq edi (ehtimollik nisbati 16,83, salbiy ehtimollik nisbati 0,03; sezuvchanlik 97%, o'ziga xoslik 94%). asab blokining mavjudligi (yoki yo'qligi).Tekshirish ma'lumotlari 2013 yil yanvaridan 2016 yil dekabrigacha Ottava kasalxonasida yelkasidan jarrohlik bilan og'rigan barcha bemorlarni o'z ichiga olgan. Haqiqatni to'g'ri aniqlash uchun algoritm juda aniq edi (ijobiy ehtimollik nisbati 16.83, salbiy ehtimollik nisbati 0.03; sezuvchanlik 97%, o'ziga xoslik 94%). asab blokining mavjudligi (yoki yo'qligi).Tekshirish ma'lumotlari 2013 yil yanvaridan 2016 yil dekabrigacha Ottava kasalxonasida yelkasidan jarrohlik bilan og'rigan barcha bemorlarni o'z ichiga olgan. Haqiqatni to'g'ri aniqlash uchun algoritm juda aniq edi (ijobiy ehtimollik nisbati 16.83, salbiy ehtimollik nisbati 0.03; sezuvchanlik 97%, o'ziga xoslik 94%). asab blokining mavjudligi (yoki yo'qligi).

Asosiy natijani o'rganish uchun biz (1) hech qanday asab blokini ( ya'ni , shifokorning hisob -kitob kodlari yo'q) va (2) nerv blokini ( ya'ni , blokirovka kodining mavjudligi) solishtirdik. Biz, shuningdek, G279 billing kodidan foydalanib, sezuvchanlik tahlilini o'tkazish uchun doimiy kateter o'rnatilgan bemorni aniqladik.

Natijalar

Bizning asosiy natijamiz quyidagilardan iborat edi: (1) jarrohlik kuni rejadan tashqari qabul qilish (abstrakt ma'lumotlar bazasidan), (2) operatsiyadan keyingi 7 kun ichida shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga tashrif buyurish (milliy ambulatoriya yordami hisoboti tizimidan), (3) qayta qabul qilish operatsiyadan keyingi 7 kun ichida (zaryadsizlanish mavhum ma'lumotlar bazasidan) va (4) har qanday sababdan o'lim (ro'yxatdan o'tganlar ma'lumotlar bazasidan). Biz o'limni kiritdik, garchi bu ambulatoriya operatsiyasidan keyin kamdan -kam uchraydi, chunki bu raqobat xavfi. 19 Shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga tashrif buyurish uchun davolovchi shifokor belgilagan eng mas'uliyatli tashxis aniqlandi. Bizning ikkinchi natijamiz - to'lovchi nuqtai nazaridan sog'liqni saqlash tizimining umumiy xarajatlari ( ya'ni, Ontario Sog'liqni saqlash va uzoq muddatli parvarish vazirligi, Toronto, Ontario, Kanada), operatsiyadan 7 kungacha operatsiyadan keyin hisoblab chiqilgan. Bu xarajatlarni hisoblash uchun biz sog'liqni saqlash tizimidagi barcha to'g'ridan-to'g'ri xarajatlarni o'z ichiga olgan bemorlar darajasidagi standartlashtirilgan algoritmlardan foydalandik ( ya'ni , bemorga to'g'ridan-to'g'ri tegishli bo'lgan xizmatlar, masalan, shifokor xizmatlari, diagnostika va laboratoriya sinovlari, farmatsevtika, asbob-uskunalar yoki tibbiy asboblar, uyda parvarish qilish). bilvosita xarajatlar ( ya'ni, sog'liqni saqlash tizimidan statsionar va ambulatoriya kasalxonasida davolanish, shoshilinch tibbiy yordam, statsionar reabilitatsiya, murakkab uzluksiz parvarish va uzoq muddatli parvarish). Bilvosita xarajatlar har bir joyning individual intensivligi, bemorlar guruhi va parvarish davomiyligi hisobga olingan holda hisoblanadi. Bu yondashuv jarrohlik xarajatlarini o'z ichiga oladi, lekin operatsiya xonasida ishlatiladigan materiallarni (masalan, mintaqaviy behushlik vositalari) aniq hisobga olishning aniqligi yo'q, garchi blokni qo'yish uchun anesteziologga to'lanadigan to'lov ham kiritilgan. Sog'liqni saqlash tizimi bilan qamrab olinmagan individual bemorning tomonidan etkazilgan 20 xarajatlari ( masalan,, xususiy fizioterapiya, maxsus slinglar yoki qavslar, yoki ish vaqtini o'tkazib yuborish kabi imkoniyat xarajatlari) hisobga olinmaydi. Xarajatlar 2016 yilgi Kanada dollariga standartlashtirildi. Shuningdek, biz operatsiyadan keyingi 30 kun ichida umumiy natija va sog'liqni saqlash tizimining xarajatlarini baholadik.

Mumkin bo'lgan asab shikastlanishi yoki asab blokining asoratlari indikatori sifatida biz nevrologiya konsultatsiyalari tezligini o'rganib chiqdik (Ontario sog'liqni sug'urtalash rejasi shifokorining hisob-kitob kodi A180-maxsus nevrologiya konsultatsiyasi, A/C188-nevrologiyani qisman baholash yoki bir vaqtda davolash yoki A/C385). -nevrologiya cheklangan konsultatsiyasi) va asab o'tkazuvchanlik tadqiqotlari (kod G455-G456-to'liq elektromiyografik o'rganish, ham texnik/professional komponent, ham G466/G457-cheklangan elektromiyografiya, ham texnik, ham professional komponent) operatsiyadan keyingi 90 kun ichida. Periferik asab shikastlanishining kech ko'rinishini o'tkazib yubormaslik uchun 90 kunlik muddat tanlangan. Elektromiyografiya shikastlanishdan 3 haftadan ko'proq vaqt o'tgach, tashxisiy yordamni yaxshilaydi, agar undan qisqa muddat ishlatilsa, ushlanmagan bo'lishi mumkin. 21

O'zgaruvchilar

Bemorlarning demografik ko'rsatkichlari, qo'shma kasalliklar va sog'liqni saqlash resurslaridan foydalanishning operatsiyadan oldingi shakllari asab bloklari va natijalar o'rtasidagi bog'liqlikni chalkashtirib yuborishi mumkin. Shunday qilib, biz barcha ishtirokchilar haqida batafsil ma'lumot to'pladik: yoshi (beshta tugun bilan cheklangan kubik chizig'i), jinsi (ikkilik), qishloq turar joyi (ikkilik), mahalla daromadlari kvintili (besh darajali toifali), operatsiya yili (cheklangan kubli chiziq) uchta tugun), astma 22 (ikkilik), surunkali obstruktiv o'pka kasalligi 23 (ikkilik), qandli diabet 24 (ikkilik), o'tkir koronar sindrom 25 (ikkilik), yurak etishmovchiligi 26 (ikkilik) va gipertenziya 27 (ikkilik) uchun tasdiqlangan surunkali kasallik holati ), 3-yr lookback, o'zaro bir o'zgaruvchining sifatida har bir) yordamida barcha Elixhauser qo'shimcha kasalliklar (anesteziyolojistler 28 Amerika jamiyati 2 (gol yoki pasaytirish va shu kabilar. 3 yoki undan yuqori), Jons Xopkins tomonidan tuzatilgan klinik guruhlar ballari yordamida 1 yillik o'lim xavfi (uzluksiz chiziqli; har bir shaxsning sog'liqni saqlash tizimi bilan statsionar va ambulatoriya aloqasi orqali tuzatilgan diagnostika guruhlari 29 yordamida olingan). Jons Xopkinsning tuzatilgan klinik guruhlari ballari, Ontario aholisi (v-statistik 0.92, xavf spektri bo'yicha yaxshi kalibrlangan) bo'yicha tasdiqlangan o'lim xavfining asosiy ko'rsatkichini ishlab chiqarish uchun ballar berildi, avvalgi 30 kasalxonaga yotqizish. yil (ikkilik), o'tgan yili favqulodda vaziyatlar bo'limiga tashriflar (toifali: 0, 1, 2 yoki undan katta); va Johns Hopkins tomonidan tuzatilgan klinik guruhlar manbalaridan foydalanish guruhi (oltita darajali toifali) asosida sog'liqni saqlashdan foydalanishni bashorat qilish;29, bu operatsiyadan oldingi statsionar va ambulatoriya sharoitida sog'liqni saqlash resurslaridan foydalanish usullarini hisobga oladi. Oxir-oqibat, og'iz va transdermal opioidlar uchun retseptlar (qisqa va uzoq muddatli) Ontario Dori-darmonlarning afzalliklari ma'lumotlar bazasidan 65 yoshdan oshgan barcha odamlar uchun operatsiyadan 6 oy oldin aniqlangan.

Ma'lumotlar tahlili

Ma'lumotlar bazasi SAS 9.4 versiyasi (SAS Instituti, Kari, Shimoliy Karolina) yordamida tuzilgan, boshqarilgan va tahlil qilingan. Sharhlovchilarning fikr -mulohazalaridan so'ng, muhim testlar o'rniga ekspozitsiya guruhlari orasidagi boshlang'ich xususiyatlarni solishtirish uchun mutlaq standartlashtirilgan farqlar ishlatilgan; 10 dan katta qiymatlar sezilarli farqlarni bildiradi. 31

Biz asab bloklari va natijalari o'rtasidagi sozlanmagan va sozlangan assotsiatsiyani hisobladik. Umumiy chiziqli aralash modellar (PROC GLIMMIX) barcha tuzatilgan tahlillarda tasodifiy kesishish atamasi yordamida shifoxonalar ichidagi bemorlarning guruhlanishini hisobga olish uchun ishlatilgan (bu bizning ma'lumotlarimizda ierarxiyaning eng yuqori darajasi bo'lgan). Dixotomik natijalar (bizning asosiy natijamiz va uning tarkibiy qismlari, xavfsizlik natijalari) logistik regress yordamida tahlil qilindi. Odatda qiyshiq bo'lgan xarajatlar to'g'risidagi ma'lumotlar gamma taqsimoti va jurnal havolasi yordamida tahlil qilindi. 33 Tegishli xarajatlar bo'yicha tuzatilgan farqlar log-gamma modelidan taxmin qilingan tuzatilgan xarajatlarni baholash yo'li bilan hisoblab chiqilgan, so'ngra 1000 ta yuklash chizig'ini almashtirish bilan yaratilgan.Keyin biz yuklash chizig'i namunalari bo'yicha o'rtacha tuzatilgan xarajatlar farqini foiz o'lchami yordamida effekt o'lchami va CI sifatida hisobladik. 34 Barcha tuzatilgan modellar "Covariates" bo'limida ko'rsatilgan o'zgaruvchilarni, shuningdek, operatsiya turiga (uch darajali toifali) asoslangan elka jarrohligining o'ziga xos turi uchun toifali o'zgaruvchini va ochiq ikkilik ko'rsatkichni o'z ichiga oladi.artroskopik yondashuvga qarshi (Kanada aralashuv tasnifi kodidan olingan). Barcha tahlillar P qiymati 0,05 dan past bo'lgan statistik ahamiyatga ega bo'lgan ikki tomonlama gipoteza testlari yordamida o'tkazildi . Bir nechta testlar uchun sozlash belgilanmagan; ammo, Bonferroni tuzatgan P qiymati 0,025 kabi ikkita asosiy birlamchi tahlilni ( ya'ni , natija va xarajatlarning yig'indisini) o'tkazganligimiz uchun konservativ tuzatish , har ikkala natijaning ahamiyat chegarasi talqinini o'zgartirmagan bo'lar edi.

Ta'sirchanlik tahlillari

Biz birlamchi tahlilning mustahkamligini tekshirish uchun bir nechta oldindan sezgirlik tahlilini o'tkazdik. Birinchidan, operatsiyadan oldingi opioid dori ma'lumotlarining qo'shilishi bizning taxminiy uyushmalarimizga ta'sir qiladimi yoki yo'qligini aniqlash uchun kohortani 65 yoshdan oshgan kishilarga cheklaydigan asosiy natijalarimiz uchun tuzatilgan assotsiatsiyalarni qayta hisoblab chiqdik. Keyinchalik, biz analitik yondashuvni tanlashimiz birinchi natijalarimizga ta'sir qiladimi yoki yo'qligini tekshirdik. Biz birlamchi tahlilda ishlatiladigan kovaryatlarga asoslanib, har bir kishiga nerv blokini olish uchun moyillik balini belgilash uchun bir xil bo'lmagan logistik regressiya modelidan foydalandik. Keyin biz nerv blokini olgan bemorlarni birma-bir indeksli shifoxonada almashtirmasdan birlashtirdik (keyin klasterlash uchun), so'ngra kaliper kengligi 0,2 barobarga teng SD-logitiga asoslangan ochko'z algoritm yordamida. moyillik skori.Moslik skorlari mos keladigan guruhda biz asab bloklarining asosiy natijaga ta'sirini baholadik. Nihoyat, kateterlarning ta'sirini baholash uchun biz birlamchi tahlilimizni qaytadan o'tkazdik, lekin biz o'z mustaqil o'zgaruvchimizni uch darajali toifali o'zgaruvchi sifatida ko'rsatdik (asab bloki yo'q, faqat asab bloki, asab bloki va kateter).

Post -hoc kichik guruh tahlillari

Protokolni ro'yxatdan o'tkazgandan so'ng, biz (1) bajarilgan jarrohlik turiga (elkama -artroplastika yoki bo'g'imlarni tiklash va boshqalar . Rotatorli manjetni tuzatish) va (2) operatsiyadan oldin yoki keyin 2014 -yilda (masalan, 2014 yilda deksametazonning brakiyal pleksus bloklari muddatini uzaytirishi haqida ikkita asosiy tizimli sharh e'lon qilindi 35,36). Ta'sir modifikatsiyasini sinab ko'rish uchun, biz nerv bloklari va protseduralar, yoki asab bloklari va vaqt oralig'idagi o'zaro ta'sir muhimligini tekshirish uchun ko'p darajali ko'p o'lchovli modelimizga multiplikativ o'zaro ta'sir muddatini qo'shdik ( P

Tekshiruvchi talab qilgan sezuvchanlik tahlillari

O'zaro tekshiruv vaqtida quyidagi post hocsezuvchanlik tahlillari talab qilindi: (1) nerv bloklarini ishlatish ancha past bo'lgan 2009 yildagi ma'lumotlarni hisobga olmaganda, (2) sozlangan xarajatlar farqini ta'minlaydigan, (3) Kanada aralashuvlarining to'liq tasnifi kodidan foydalangan holda protsessual xavfni sozlash. Kasalxona identifikatorini turg'un ta'sir sifatida shifoxona darajasida o'zgartirish uchun, (5) Jons Xopkinsning tuzatilgan klinik guruhlari balini besh tugunli cheklangan kubik chiziq sifatida sozlash va (6) shifokorning hisob-kitob narxini olib tashlaganimizdan so'ng, bizning tahlilimizni qayta ishlash. blok (behushlik vaqtining 60 dollari G260 uchun 80 dollar, G060 uchun 55 dollar, G061 uchun 30 dollar, 80 G279). Qo'llaniladigan usullar va ushbu tahlil natijalari Qo'shimcha raqamli tarkib, 4 -ilovada keltirilgan (http://links.lww.com/ALN/B993).

Namuna o'lchami

Bu aholiga asoslangan kogort edi, shuning uchun barcha huquqli ishtirokchilar kiritildi. 6000 dan ortiq natijalar bilan biz logistik regressiya modellashtirishni qo'llab -quvvatlash uchun konservativ tarzda 600 daraja erkinlikka ega bo'ldik. 37 Biz birlamchi natijada klinik jihatdan muhim farqni aniqlamadik.

Ma'lumotlar etishmayapti

Asosiy natija va ta'sir qilish o'zgaruvchilari barcha ishtirokchilar uchun to'liq edi.

Natijalar

Biz 2009 yilning yanvaridan 2016 yilning dekabrigacha Ontarioda elka jarrohligi o'tkazilgan 59,644 kishini aniqladik (1 -rasm), 118 xil kasalxonalardan birida. Umuman olganda, 31073 ta bemorga (52,1%) nerv bloklari joylashtirilgan, ularning 1508 tasi (4,9%) kateterlar edi. Tadqiqotning birinchi yilida 6487 bemorning 626 tasi (9,7%) elkasini operatsiya qilish uchun nerv blokini oldi; keyingi yillarda asab blokadasini olgan bemorlar soni tobora ko'payib bordi (2 -rasm). Bemorning xususiyatlari 1 -jadvalda keltirilgan.

O'quv guruhining xususiyatlari

Analitik ma'lumotlar bazasini yaratish tasvirlangan oqim diagrammasi.

Analitik ma'lumotlar bazasini yaratish tasvirlangan oqim diagrammasi.

O'qish yili bo'yicha joylashtirilgan periferik nerv bloklari sonini ko'rsatuvchi grafik.

O'qish yili bo'yicha joylashtirilgan periferik nerv bloklari sonini ko'rsatuvchi grafik.

Umumiy guruhda 59,644 dan 6,234 tasi (10,4%) birlamchi natijaga ega bo'lgan (operatsiyadan keyingi 30 kun ichida hech bir bemor o'lmagan). Aniqrog'i, bemorlarning 4,9 foizi operatsiyadan keyin rejadan tashqari qabul qilingan, bemorlarning 0,3 foizi operatsiyadan keyingi 7 kun ichida kasalxonaga qayta yotqizilgan va 5,9 foiz bemorlar operatsiyadan keyingi 7 kun ichida tez tibbiy yordam bo'limiga yotqizilgan.

Asosiy natija

Asab blokadasi bo'lgan odamlarning 31073 kasalidan 2808 nafari (9.0%) operatsiyadan keyingi 7 kun ichida qabul qilish, qayta qabul qilish yoki shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga tashrif buyurgan, 28.571 bemorning 3.424 nafari (12.0%), asab blokirovkasi bo'lmagan (0.73 nisbati sozlanmagan); 95% CI 0.69 dan 0.77 gacha; P P = 0,243). To'liq ko'rsatilgan model, qo'shimcha raqamli kontent, 3 -ilovada (http://links.lww.com/ALN/B993), shu jumladan xavf spektri bo'yicha kuzatilgan va kutilgan natijalar o'rtasida yaxshi kelishuvni ko'rsatgan kalibrlash uchastkasida keltirilgan.

Kompozit natijaning individual komponentlarini baholashda, asab blokirovkasi bo'lgan bemorlar uchun rejadan tashqari qabul qilishda sezilarli darajada pasayish kuzatildi (0.88; 95% CI 0.79 dan 0.98 gacha; P = 0.020). Ikki guruh o'rtasida 7 kun ichida qayta qabul qilish yoki shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga tashriflar o'rtasida sezilarli farq yo'q edi, lekin bu postdischarge assotsiatsiyalari uchun yo'naltirilgan assotsiatsiyalar asab bloklarini ma'qullamadi (2 -jadval). 3-jadvalda tez tibbiy yordam bo'limiga murojaat qilgan bemorlar uchun eng tez-tez shifokor tayinlaydigan asosiy tashxislar tasvirlangan. Birinchi natija operatsiyadan keyingi 30 kun ichida o'lchanganida, topilmalar 7 kunlik natijalarga o'xshardi (2-jadval).

Ambulator elkali jarrohlik natijalari bilan periferik nerv bloklari assotsiatsiyasi (birlamchi va ikkilamchi)

Jarrohlikdan 7 kun o'tgach, rejasiz qabul va EDga tashrifning eng keng tarqalgan etiologiyasi

Ikkilamchi natijalar

Sozlashdan oldin sog'liqni saqlash tizimi operatsiyadan keyingi 7 kungacha operatsiyadan keyingi 7 kungacha asab bloklari bilan ancha yuqori bo'lgan (nerv bloki bilan o'rtacha xarajat $ 4681 va boshqalarsiz $ 4391; vositalarning nisbati 1.07; 95% CI 1.07 dan 1.07 gacha; P < 0.0001). Ko'p darajali ko'p o'zgaruvchan sozlashdan so'ng, asab blokini olganlarning xarajatlari ancha yuqori bo'lib qoldi (vositalarning nisbati 1,06; 95% CI 1,02 dan 1,10 gacha; P = 0,005). Biz 325 dollar (95% CI 316 dan 333 dollargacha) asab tizimining blokirovkasi bilan bog'liq sog'liqni saqlash tizimidagi ortiqcha xarajatlarni topdik. Xuddi shunday xarajatlar farqi 30 kunlik xarajatlar ma'lumotlarida ham kuzatilgan (nerv bloki bilan o'rtacha xarajat $ 4,840 va boshqalar . $ 4,528; vositalarning sozlangan nisbati 1,06; 95% CI 1,02 dan 1,10 gacha; P = 0,007).

Nerv blokining qabul qilinishi bilan hech qanday blok yo'qligi o'rtasidagi xavfsizlik ko'rsatkichlarini baholab, biz nevrologik konsultatsiyalarda (sozlangan ehtimollik nisbati 1.04; 95% CI 0.71 dan 1.53 gacha; P = 0.839) yoki asab o'tkazuvchanlik tadqiqotlarida farq yo'qligini aniqladik. operatsiyadan keyingi 90 kun ichida (sozlangan koeffitsient nisbati 1,02; 95% CI 0,84 dan 1,24 gacha; P = 0,834).

Ta'sirchanlik tahlillari

Operatsiyadan oldingi opioidlarni qabul qilish uchun qo'shimcha tuzatish kiritishimiz mumkin bo'lgan 65 yoshdan oshgan odamlarda (n = 8,653 yoki umumiy kogortaning 15%), asab bloklari orasidagi kompozitsion natijaning moslashtirilgan koeffitsientida farq yo'q edi. asab bloki bo'lmaganlar (sozlangan koeffitsient 0,87; 95% CI 0,75 dan 1,03 gacha; P = 0,110).

Moslik ballari tahlili natijasida 12 699 kishi asab blokadasi bo'lgan 12 699 kishiga muvaffaqiyatli mos kelishdi (umumiy guruhning 42,6%; Qo'shimcha raqamli tarkibning xususiyatlari, 5 -ilova, http://links.lww.com/ALN/B993). Nerv blokining mavjudligi, asab blokasi bo'lmaganlar bilan solishtirganda (10,5%; moslashtirilgan koeffitsient nisbati 1,04; 95%CI 0,95 dan 1,13 gacha; P = 0,382) 7 kunlik (10,8%) natijada farq bilan bog'liq emas edi. .

Biz hech asab bloklar (yo'naltiruvchi Turkum) nisbatan qarshi hech kateter bilan asab bloklar nisbatan bir kateter bilan asab bloklar, bir kateter mavjudligi 7-kun murakkab (odds darajasi 1.92 o'rnatilgan zid muhim ortish bilan bog'liq edi; 95% CI 1.55 dan 2.38 gacha; P P = 0,059).

Kichik guruh tahlillari

Nerv blokirovkasi va jarrohlik turi ( P = 0.067), yoki asab bloki va vaqt oralig'i ( P = 0.314) o'rtasidagi multiplikativ miqyosda sezilarli o'zgarishlarni isbotlovchi dalillar yo'q edi .

Tekshiruvchi talab qilgan sezuvchanlik tahlillari

Talab qilingan tahlil natijalari Qo'shimcha raqamli kontent, 4 -ilovada keltirilgan (http://links.lww.com/ALN/B993). Asosiy natija yoki sog'liqni saqlash tizimining 7 kunlik xarajatlari bo'yicha bizning natijalarimizda jiddiy o'zgarishlar aniqlanmadi. Ortib ketgan xarajatlar assotsiatsiyasi blokirovka uchun shifokor hisob -kitob to'lovlarini olib tashlaganidan keyin ham (zaiflashgan bo'lsa ham) saqlanib qoldi (vositalarning nisbati 1.03; 95% CI 1.03 dan 1.04 gacha; P

Muhokama

Ambulator yelka jarrohligida nerv bloklarini o'rgangan retrospektiv tadqiqotda, asab bloklari (tasdiqlangan billing kodlari yordamida o'lchanadi) va rejasiz qabul qilish yoki o'qish, shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga tashriflar yoki 7 kun ichida o'lim natijasi o'rtasida hech qanday bog'liqlik yo'q edi. Bu ma'lumotlar shuni ko'rsatadiki, tasodifiy sinovlarda isbotlangan nerv bloklari yordamida og'riq skorlarining pasayishi sog'liqni saqlash tizimidan keyingi foyda keltirmaydi. Bundan tashqari, asab bloklari sog'liqni saqlash tizimi xarajatlarining operatsiyadan keyingi 7 kungacha 325 dollarga oshishi bilan bog'liq edi; ammo, statistik ahamiyatga ega bo'lishiga qaramay, bu klinik jihatdan ahamiyatli bo'lmasligi mumkin. Ushbu topilmalar, bemorlar xabar berganidan so'ng, natijalar va jarayonlarni baholashga yo'naltirilgan pragmatik randomizatsiyalangan tadqiqotlar,Nerv bloklarining dastlabki afzalliklarini bo'shatishdan keyingi bosqichga kengaytirish va yelka jarrohligida nerv bloklarini ishlatish bilan bog'liq muhim kamchiliklarni bartaraf etish uchun kerak.

Ma'muriy ma'lumotlardan foydalangan ikkita oldingi tadqiqotlar elkama -elka jarrohligi uchun asab bloklari bilan bog'liq sog'liqni saqlash tizimining natijalarini hal qilishga urinishgan. 15,16 Biroq, ikkala tadqiqotda ham muhim cheklovlar mavjud edi. Muhimi, ikkalasida ham ta'sir qilishning tasdiqlangan o'lchovi yo'q edi ( ya'ni , asab blokining haqiqiy qabul qilingan yoki olinmaganligini aniqlash usuli). Bu 38,39 kabi noto'g'ri natijalarga olib kelishi mumkin, chunki noto'g'ri tasniflash bemorlarni ushbu ta'sirni oldindan aytib bo'lmaydigan tarzda tasniflashi mumkin. 39 Bundan tashqari, Danninger va boshq. Nerv bloklarini operatsiyaga yotqizilgan kunning kamayishi bilan bog'liq bo'lgan 15 ta rotatorli manjetni ta'mirlash shifoxonadan chiqish vaqtigacha bo'lgan natijalar bilan chegaralangan va operatsiyalar ambulatoriya yoki statsionar holatlarda rejalashtirilganligini aniqlamagan (bu ham noto'g'ri tasniflanishi mumkin) ularning natijasi o'zgaruvchisi). Ding va boshqalar. Umumiy behushliksiz ishlatilgan 16 ta asab bloklari umumiy behushlik bilan solishtirganda 90 kunlik o'qish tezligining pasayishi bilan bog'liq (asab bloki bilan yoki bo'lmasdan). Tadqiqot umumiy behushlik olgan barcha odamlarni (shu jumladan, asab blokadasi bo'lganlarni) bir darajali guruhlash bilan cheklanganligi sababli, natijalar farqi asab blokining operatsiyadan keyingi og'riqni o'zgartirishi bilan emas, balki umumiy behushlikdan saqlanish bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Bundan tashqari, jarrohlik kunidagi blokni 90 kunlik o'qish bilan bog'lash qiyin bo'lishi mumkin. Bundan farqli o'laroq, biz tasdiqlangan nerv bloklari ta'siridan foydalandik va operatsiyadan keyingi operatsiyadan keyingi 7 -kungacha sog'liqni saqlash tizimining asosiy natijalari kombinatsiyasi to'g'risida ma'lumotlarni to'pladik. Muhimi, biz tez tibbiy yordamdan so'ng tez -tez uchraydigan, lekin tez -tez o'rganilmaydigan tez tibbiy yordam bo'limlariga tashrif buyurdik.Ushbu kuchli yondashuvdan foydalanib, biz asab blokadasini qabul qilish va rejadan tashqari qabul qilish, shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga tashrif, kasalxonaga o'qish yoki o'lim bilan bog'liq hech qanday farq topmadik.

Kompozit natijadan foydalangan holda, bemorlar va sog'liqni saqlash tizimiga mos keladigan natijalar kombinatsiyasini baholashga imkon bergan bo'lsak, kompozitsion natijaning individual komponentlari batafsil tekshirishni talab qiladi. Rejalashtirilmagan jarrohlik qabul qilingan kunlar nerv bloklari guruhida ancha past bo'lgan, bu esa tajriba ma'lumotlariga mos keladi, ular og'riqni erta nazorat qilish va postanesteziyadan keyingi parvarishlash bo'limining asab bloklari bilan ishlashini yaxshilaydi. 13 Shu bilan birga, bu erta foyda to'lovdan keyingi natijalarga ta'sir qilmadi, chunki tez yordam bo'limiga tashriflar va o'qishlar guruhlar o'rtasida farq qilmadi. Favqulodda yordam bo'limiga tashrif buyurish sabablari, bu topilmani tushunishga yordam beradi. Nerv bloklari guruhida o'tkir og'riqlar tez yordam bo'limining asosiy tashxisi sifatida tez -tez uchrab turardi (3 -jadval). Bu og'riqni aks ettirishi mumkin,blokdan kelib chiqqan chuqur og'riqsizlantirish og'iz analjezik iste'molining etarli emasligiga olib keladigan hodisa. 40 Bu topilmalar asab bloklari eskirgani sayin bemorlarning ta'limini oshirish yoki tizimli analjeziya jarayonini optimallashtirishga qaratilgan profilaktika strategiyasi haqida ma'lumot berishi mumkin. Blok bo'lmagan odamlarda shoshilinch tibbiy yordam bo'limining tashxislari ko'proq jarrohlik muammolari bilan bog'liq bo'lib, bu avvalgi tadqiqotlarga mos keladi. 41 Nerv bloklari va asab bloklari bo'lmagan guruhlarda, elkama -elka jarrohlik amaliyoti bilan og'rigan bemorlarning taxminan 6 foizi tez tibbiy yordam bo'limiga qaytadi yoki 7 kun ichida kasalxonaga yotqiziladi.40 Bu topilmalar asab bloklari eskirgani sayin bemorlarning ta'limini oshirish yoki tizimli analjeziya jarayonini optimallashtirishga qaratilgan profilaktika strategiyasi haqida ma'lumot berishi mumkin. Blok bo'lmagan odamlarda shoshilinch tibbiy yordam bo'limining tashxisi odatda jarrohlik muammolari bilan bog'liq bo'lib, bu avvalgi tadqiqotlarga mos keladi. 41 Nerv bloklari va asab bloklari bo'lmaganda, shuni ham ta'kidlash joizki, yelka jarrohlik amaliyoti bilan og'rigan bemorlarning taxminan 6 foizi tez tibbiy yordam bo'limiga qaytadi yoki 7 kun ichida kasalxonaga yotqiziladi.40 Bu topilmalar asab bloklari eskirgani sayin bemorlarning ta'limini oshirish yoki tizimli analjeziya jarayonini optimallashtirishga qaratilgan profilaktika strategiyasi haqida ma'lumot berishi mumkin. Blok bo'lmagan odamlarda shoshilinch tibbiy yordam bo'limining tashxislari ko'proq jarrohlik muammolari bilan bog'liq bo'lib, bu avvalgi tadqiqotlarga mos keladi. 41 Nerv bloklari va asab bloklari bo'lmaganda, shuni ham ta'kidlash joizki, yelka jarrohlik amaliyoti bilan og'rigan bemorlarning taxminan 6 foizi tez tibbiy yordam bo'limiga qaytadi yoki 7 kun ichida kasalxonaga yotqiziladi.41 Nerv bloklari va asab bloklari bo'lmagan guruhlarda, elkama -elka jarrohlik amaliyoti bilan og'rigan bemorlarning taxminan 6 foizi tez tibbiy yordam bo'limiga qaytadi yoki 7 kun ichida kasalxonaga yotqiziladi.41 Nerv bloklari va asab bloklari bo'lmaganda, shuni ham ta'kidlash joizki, yelka jarrohlik amaliyoti bilan og'rigan bemorlarning taxminan 6 foizi tez tibbiy yordam bo'limiga qaytadi yoki 7 kun ichida kasalxonaga yotqiziladi.

Bizning sezgirlik tahlilimiz, shuningdek, asab bloklari va natijalari o'rtasidagi bog'liqlik haqida ma'lumot beradi. Ma'lumotlar bazasini tadqiq qilishda ko'rsatma va chalkashliklar ham muhim ahamiyatga ega bo'lganligi sababli, biz moyillik ballari mos kelishi (bizning regressiya modelimizdan farqli o'laroq) turli natijalarga olib keladimi yoki yo'qligini baholadik (chunki moslashtirish bo'limdagi aralashuvning ta'sirini taxmin qilish imkonini beradi). boshlang'ich bosqichda eng ko'p taqqoslanadigan aholi, regressiya esa, agar butun aholi hech qanday blokdan blokka o'tib ketsa nima bo'lishini taxmin qiladi. 42 Biroq, natijalar o'xshash edi (asab bloklari bilan bog'liq sezilarli farq yo'q). O'lchovsiz aralashtiruvchilar ham natijalarga salbiy ta'sir ko'rsatishi mumkin va asab bloklari holatida, surunkali og'riqlar asab blokini olishiga va salbiy oqibatlarga olib kelishi mumkin. Biroq,opioidlar bo'yicha retsept bo'yicha ma'lumotlar mavjud bo'lgan 65 yoshdan oshgan odamlarda, biz natijaning asosiy farqini topmadik. Nihoyat, kashfiyotchi tahlil sifatida biz izolyatsiyalangan bloklar bilan yoki kateterli bloklarni taqqoslamadik. Kateterni qabul qilish rejasiz qabul qilish, qayta o'qish yoki tez yordam bo'limiga tashrif buyurish ehtimolining 92% ga ko'payishi bilan bog'liqligini aniqlagan bo'lsak -da, ikkilamchi tahlil natijasini talqin qilishda ehtiyot bo'lish kerak. Kateter yordamida zaryadsizlanishdan keyingi natijalarga oid nashr etilgan dalillar kamKateterni qabul qilish rejasiz qabul qilish, qayta qabul qilish yoki shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga tashrif buyurish ehtimolining 92% ga ko'payishi bilan bog'liqligini aniqlagan bo'lsak -da, ikkilamchi tahlil natijasini talqin qilishda ehtiyot bo'lish kerak. Kateter yordamida zaryadsizlanishdan keyingi natijalarga oid nashr etilgan dalillar kamKateterni qabul qilish rejasiz qabul qilish, qayta qabul qilish yoki shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga tashrif buyurish ehtimolining 92% ga ko'payishi bilan bog'liqligini aniqlagan bo'lsak -da, ikkilamchi tahlil natijasini talqin qilishda ehtiyot bo'lish kerak. Kateter yordamida tushirishdan keyingi natijalarga oid nashr etilgan dalillar kambir martalik nerv bloklariga qarshi . 43 Bu topilma kateterga xos bo'lgan asoratlarni yoki doimiy kateterlar bilan bog'liq bemorning noaniqligini aks ettirishi mumkin. O'lchovsiz chalkashliklar bu ta'sir hajmiga yordam berishi mumkin; ammo, yo'qolgan o'zgaruvchining qanchalik kuchli bo'lishi kerakligini o'lchash effektini tushuntirish uchun 44-sonli E-qiymatdan foydalanish, bu mumkin emasligini ko'rsatadi (assotsiatsiyani kamaytirish uchun yo'qolgan o'zgaruvchining koeffitsienti 3,25 bo'lishi kerak deb hisoblaymiz) kateterlar va nojo'ya natijalar ta'sir qilmaydi).

Nihoyat, bizning tahlilimiz asab bloklarining sog'liqni saqlash tizimi xarajatlari va xavfsizlik ko'rsatkichlari bilan bog'liqligini ham ko'rib chiqdi. Biz nerv bloklari va sog'liqni saqlash tizimi xarajatlarining operatsiyadan keyingi 7 kungacha (taxminan 325 dollar) biroz oshishi o'rtasidagi statistik jihatdan muhim bog'liqlikni topdik. Bu xarajatlarning bir qismi shifokorni blokirovkaga qo'ygan xizmatiga va qo'shimcha behushlik vaqtiga bog'liq (Ontarioda anestezioloqlar pulli xizmat ko'rsatib, muayyan protseduralar, shuningdek vaqt bo'yicha hisob-kitob qiladi); shu bilan birga, bu to'lovlarni hisobga olgandan keyin ham, xarajatlarning 3% nisbiy o'sishi saqlanib qoldi. Bu xarajatlar klinik jihatdan muhim o'sishni anglatadimi, shubhali. Masalan, bu ko'tarilgan xarajat asab blokini ta'minlashda hali ham qiymat bo'lishi mumkinmi, deb o'ylash kerak.Ambulatoriya operatsiyasidan keyin og'riqni oldini olish bo'yicha hech qanday ma'lumotni aniqlay olmagan bo'lsak -da, operatsiyadan keyingi og'riqni oldini olish operatsiyadan keyingi bemorlar uchun uchinchi o'rinda turadi va surunkali og'riqli bemorlar 56 dan 145 dollargacha to'lashga tayyor bo'lishlarini aniqladilar. og'riqni oldini olish uchun kuniga; shuning uchun asab bloklarini joylashtirish bilan bog'liq yuqori xarajatlar bemor darajasida yaxshi qiymat berishi mumkin. 45-47 Xavfsizlik nuqtai nazaridan, biz ma'muriy ma'lumotlarda asab shikastlanishlarini aniqlash uchun tasdiqlangan vositalar haqida bilmaymiz; ammo, biz operatsiyadan keyingi 90 kun ichida nevrologik konsultatsiyalar yoki nerv o'tkazuvchanlik tadqiqotlari guruhlari o'rtasida hech qanday farq topmadik. Garchi bu natijani faqat haqiqiy asab shikastlanishining vakili deb hisoblash mumkin bo'lsa -da,Ta'kidlash joizki, asab bloklari diagnostik tekshiruvlar uchun mutaxassislar maslahatini talab qiladigan darajada jiddiy shikastlanishlar bilan bog'liq bo'lgan kuchli signal yo'q edi.

Cheklovlar

Bizning topilmalarimiz bir necha turdagi noaniqlik xavfi ostida. Birinchidan, noto'g'ri tasniflash xavfi mavjud. Bloklar aniq aniqlanganligini tasdiqlash uchun biz ekspozitsiyamizni tasdiqladik, lekin blok qanchalik yaxshi ishlaganini emas, balki uning joylashtirilganligini bilamiz. Shuning uchun, bizning topilmalarimiz tushuntirishli tadqiqotdan farqli o'laroq, pragmatik yondashuvni aks ettiradi. 48 Qarama -qarshiliklar aniq aralashuvlar va natijalarga ta'sir qilishi mumkin; agar o'lchanmagan aralashtirgichlar noxush hodisalar xavfining oshishiga va blokirovka ehtimolining oshishiga olib kelgan bo'lsa, bizning topilmalarimiz noaniq bo'ladi. Biroq, biz oldindan aniqlangan chalkashliklarni nazorat qildik va natijalar bizning protokolda ko'rsatilgan barcha tahlillarga mos keldi. Biz bemorlarning hayot sifati, tiklanish sifati, tajriba/qoniqish yoki ishga qaytish kabi natijalarini o'lchay olmadik.Bizning topilmalarimiz foyda keltirmaydi, chunki 95% CI nol qiymatdan past qiymatlarni o'z ichiga oladi; ammo, katta namunaga qaramay, biz statistik jihatdan muhim ta'sir topmadik. Sog'liqni saqlash tizimi darajasida xarajatlar aniqlandi, lekin operatsiya xonalarini etkazib berish uchun etarli darajada aniq emas edi va qisman baholash xatosi bilan bog'liq bo'lishi mumkin bo'lgan bilvosita texnikaga tayanildi. Bizda har bir nerv blokirovkasi texnikasining o'ziga xos xususiyatlari yo'q edi (Masalan , ultratovush va boshqalar . Nerv bloklarining samaradorligiga ta'sir qilishi mumkin bo'lgan belgi, lokal behushlik yoki qo'shimchalarning dozasi yoki turi). Topilmalar hamma yurisdiktsiyalar uchun umumiy bo'lmasligi mumkin.

Ta'sirlar

Ambulator yelka jarrohligi uchun nerv blokini qabul qilish operatsiyadan keyingi 7 kun ichida rejasiz qabul qilish, shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga tashrif buyurish, o'qish yoki o'lim bilan farq qilmagan; asab blokirovkasi borligida rejadan tashqari qabul qilish darajasi past bo'lgan. Chiqarilgandan keyin bloklarning dastlabki foydasi qanday cho'zilishi mumkinligini tushunish va anestezik yordam haqida to'liq ma'lumot berish uchun bemorga yo'naltirilgan postdischaraj natijalariga asoslangan pragmatik tasodifiy sinovlar, shuningdek jarayonni baholash kerak.

Rahmatlar

Biz ma'lumot qidirish bo'yicha mutaxassis Sascha Devis (o'qish xizmatlari, Ottava kasalxonasi, Ottava, Kanada) bizning qidiruvimizni rivojlantirish va amalga oshirishda yordam bergani uchun minnatdorchilik bildirmoqchimiz. Doktor Makisak Ottava kasalxonasi anesteziologiya bo'limining maoshini qo'llab -quvvatlaganini tan oladi. Ushbu tadqiqot, shuningdek, Ontario Sog'liqni Saqlash Vazirligining har yili beriladigan granti, Kanada, Toronto, IC/ES tomonidan qo'llab-quvvatlandi. Ushbu maqolada keltirilgan fikrlar, natijalar va xulosalar mualliflarniki va moliyalashtirish manbalaridan mustaqil. IC/ES yoki Ontario Sog'liqni saqlash va uzoq muddatli parvarish vazirligi tomonidan tasdiqlanmagan yoki taxmin qilinmasligi kerak. Bu ma'lumotlar to'plamlari ishonchli tarzda bog'langan, identifikatsiyalanmagan shaklda saqlangan va IC/ESda tahlil qilingan. Ushbu tadqiqotda Johns Hopkins ACG System 10 versiyasi ishlatilgan.

Tadqiqotlarni qo'llab -quvvatlash

Tadqiqot Kanada anesteziya jamiyati rezident tadqiqotlari granti tomonidan moliyalashtirildi. Doktor Makisak Ottava kasalxonasining anesteziologiya va og'riqli tibbiyot bo'limidan maosh oladi, Kanada Ottava shtatining Ottava universitetida klinik tadqiqotlar kafedrasi bo'lib, Kanadadagi behushlik jamiyati karerasi bo'yicha olim mukofoti bilan qo'llab -quvvatlanadi.